Pražská záchranka testuje podání fibrinogenu ještě ve vrtulníku

• Co konkrétně pražská záchranka ověřuje?

Začali jsme tím, co je schváleno a SÚKL doporučeno pro podání v přednemocniční neodkladné péči, a to je fibrinogen, který pomáhá krevnímu srážení. Nedodáváme tedy krev, kterou dodávají masivním transfuzním protokolem na příjmových pracovištích nemocnic. Bude záležet, zda se podaří zařídit plnou krev, protože dnes je k dispozici krev, která je odebrána jinde a upravena do koncentrátu červených krvinek. Po dohodě s pražskými traumacentry jsme začali pomáhat krevnímu srážení podáním fibrinogenu ještě ve vrtulníku. Začali jsme na letecké výjezdové skupině, za rok budeme mít vzorek zhruba 50 až 100 pacientů a následně vše vyhodnotíme. Kolegové z královéhradecké záchranky, kteří mají také dobře rozpracovanou činnost na letecké výjezdové skupině, s sebou začali vozit krevní konzervu a rozmraženou plazmu. Výsledky budeme za rok srovnávat a uvidíme, co jsme v postupech vylepšili a kolik práce jsme ušetřili chirurgům, kteří od nás přebírají na urgentním příjmu pacienty a pokračují v jejich definitivním ošetření.

• Takže dosud se krev v záchrankách nepodávala a nepodává…

Podávaly se jen krystalické roztoky nebo historicky náhradní koloidní roztoky. Podle platných guidelines se dnes udržuje pacient v nižším krevním tlaku (s představou snížit krvácení), nasadí se nejrůznější turnikety – škrtidla na končetiny, fixační pomůcky, například takové, které drží rozlomenou pánev u sebe, aby se nerozevřela a pacient ze zranění nekrvácel. Dlahujeme zlomeniny. To je limit, který v PNP máme. Víc v přednemocniční složce neuděláme.

Proto s kolegy z Ústřední vojenské nemocnice a se zdravotníky vojenského nasazení, kteří tuto potřebu vyjadřují nejvíc vzhledem k rizikům možného bojového zranění a delší doby evakuace, děláme vše pro to, abychom měli k dispozici další kroky, jak polytraumata a krvácení zvládnout a jak připravit půdu chirurgickým týmům, aby mohly rychle operovat. Za nás jim můžeme pomoci zvládnout poruchu krevní srážlivosti.

• Legislativa vám zatím víc nedovoluje?

Jedna věc je armádní prostředí, kde se dá pokračovat ve výzkumu, jiná je v přednemocniční péči v civilním zdravotnictví, kde musíme respektovat přípravky, které jsou v ČR registrovány. Ale přejeme si, abychom dostali jak sušenou plazmu, tak abychom mohli přejít na koncept plné krve, která by byla od aktuálních dárců se všemi prosrážlivými faktory a čerstvými biologickými činiteli. Jejím největším problémem je však poměrně krátká doba použitelnosti. Je tedy potřeba vymyslet, jak by se krev brala na odlet, a to v situaci, kdy bychom už věděli, kam letíme. Není jednoduché ji vzít předem, protože se musíme vrátit do některého z traumacenter, kde musí proběhnout evidence přípravků. Dnes je u nás praxe nastavena tak, že si nemůžeme jen tak někde „půjčit“ krev, pracovat s ní a pak pacienta transportovat do některé nemocnice. Bude nutné připravit legislativu a bude to ještě hodně práce. Jednodušší je situace v kraji, kde je pouze jedno příjmové traumacentrum, jako například v Hradci Králové.

• Omezuje to nějak i vaši spolupráci s armádním zdravotnictvím? 

Než bude připravena nová legislativa pro civilní využití, budeme pomáhat testováním našim kolegům z armády. Je pravděpodobné, že se v tomto ohledu dostanou dál. Jak to bývalo i v minulosti, pokrok v traumatologii se většinou přenášel z vojenské medicíny do té civilní, takže si myslím, že to i nyní půjde podobně. Pro nás je důležité, abychom si rozuměli a postup sjednotili, a pak už budou legislativci vědět, co se po nich chce a jak mají propracovat změny v zákoně. Jde jak o kompetence zdravotníků, tedy zákon č. 96/2004 Sb., aby mohli tyto zákroky provádět, tak o úpravy zákona o léčivech. Těchto úprav bychom se rádi dočkali.

• Takže to znamená jednak úpravu legislativy a jednak informovanost – myslím, že mnoho zdravotníků o tomto konceptu zatím neví, takže i vzdělávání zdravotníků? 

Nejprve musíme nový koncept představit, vůbec první příležitostí k tomu byl tento 12. transfuzní den. Pak vše musíme zavést do kursů, postupně pak i do guidelines, vždy ve spolupráci a ve světovém měřítku, abychom nevytvářeli separátní skupinku. I proto je velmi cenné, že se podařilo na transfuzní den do Prahy pozvat světové odborníky z medicíny krve, transfuziologie i s vojenskou zkušeností. Jsme tedy zatím na začátku.

• Vycházíte z dat USA, kde už se ověřilo, že tento koncept výrazně zvyšuje šanci na přežití. 

Ano, ale v USA jsou výrazně delší doletové časy. My máme republiku velmi dobře obsazenou traumacentry, takže naše doletové časy jsou okolo 20 minut a zlatou hodinu dodržujeme všude. Ale teď se ptáme, zda bychom chirurgům, kteří naše pacienty přijímají, vše neulehčili a nezjednodušili, kdybychom se zabývali v oněch úvodních 15 minutách dojezdu do zdravotnického zařízení už nějakou léčbou.

• Využijete nějak zkušeností našich vojenských zdravotníků, kteří se proškolili v zahraničí?

Jejich zkušenosti jsou nesrovnatelné se standardním studiem našich záchranářů. Strávili s úrazovou medicínou 18 měsíců, které se ale zatím nedaří zakomponovat do našeho běžného studijního programu zdravotnický záchranář. Vojenským zdravotníkům není pro civilní zaměstnání toto vzdělání uznáváno. Potřebovali bychom tedy nostrifikaci a porovnání obou typů vzdělání. Pak bych rád, aby se nám podařilo vojenským zdravotníkům doplnit některou část studia a oni by následně získali i civilní odbornost. Armádě to dlužíme. Jsou to velmi kvalitní lidé ze speciálních sil, které, kdyby po skončení závazku odešli do civilu, nemůžeme jednoduše zaměstnat u zdravotnické záchranné služby, což bychom do budoucna rádi. Chtěl bych, abychom to uzavřeli standardním českým vzdělávacím systémem, aby pak pro ně byla práce v přednemocniční složce, až už nebudou pracovat v poli.

• Můžete pro přehlednost shrnout postup projektu, v němž nové postupy ověřujete?

 Začali jsme zhruba před půl rokem, kdy jsme ukončili jednání s pojišťovnami, VZP nám vyšla vstříc a uhradí nám přibližně 20 000 korun na jednoho pacienta. Prvních sto pacientů bychom mohli mít snad za rok. To bude okamžik, aby se sešla tři pražská fakultní traumacentra – Vinohrady, Motol a Střešovice – a zabývali jsme se tím, zda jsme fibrinogenem pomohli. Proti tomu budeme porovnávat hradecká čísla, kde vozí krevní konzervu s rozmrazenou plazmou. Předpokládám, že co do počtu pacientů budeme porovnávat podobný vzorek.

• Účastnil jste se i jako přednášející 12. střešovického transfuzního dne. Co z přednesených informací vás nejvíc zaujalo, co vám přišlo nejzajímavější?

 Hlavně jednoduché protokoly kolegů z Kanady a z Norska. Jejich klid, zkušenost velkých čísel a kolegiální přístup prostý osobních ambicí a kontroverzí by pro nás měl být poučením.

Zdroj: MT