Kongres nemocničních lékárníků sám sobě zvedá laťku

Tuto akci organizuje Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti v prověřené spolupráci se Sekcí farmaceutických asistentů při České asociaci sester.

Hlavním tématem kongresu byla letos problematika léčby infekčních onemocnění, racionální antibiotická terapie a rostoucí riziko rezistence patogenů. Součástí kongresu byly již tradiční workshopy klinické a onkologické farmacie, které znovu přitáhly pozornost velkého počtu účastníků. Samostatný workshop byl věnován novinkám v přípravě léčiv a po loňském úspěšném uvedení programu Synergy došlo i na pokračování tématu úprava a použití parenterálních léčivých přípravků na lůžkových odděleních, tentokrát zaměřeného zejména na antibiotika.

Mimo ryze odborná témata se na program kongresu dostala i oblast technická a administrativní – implementace „protipadělkové“ směrnice (FMD). Na úvodní páteční podvečerní workshop o výsledcích pilotního testování ověřování léčiv se namísto 80 přihlášených dostavilo 130 posluchačů. Nejinak tomu bylo i v poslední den kongresu. Téma FMD táhlo a zaplněná aula Univerzity Hradec Králové v samém závěru kongresu je toho důkazem. Problematiku a úskalí implementace FMD představil PharmDr. Martin Šimíček z nemocniční lékárny FN u sv. Anny v Brně.

Sobotní dopolední program patřil hlavnímu tématu kongresu – antibiotikům. Téma zahájila doc. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D. (Ústav klinické mikrobiologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové & Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha), pohledem na současný stav rezistence na ATB v České republice a v Evropě. Zdůraznila hlavní pochybení v používání antibiotik a nastínila možnosti zlepšení. Tím je dodržování zásad Antimicrobial/antibiotic stewardship (AMS). To se opírá o čtyři zásady formulované jako tzv. 4D – Drug, Dose, Duration, Deescalation. Jde o omezování empirického podávání antibiotik, podporu cílené léčby infekcí, optimalizaci dávkování a délky podávání antibiotik. Výsledkem účinného a správně prováděného AMS programu je snížení morbidity a mortality pacientů a pokles výskytu bakteriálních rezistentních patogenů v nemocnici.

Podle evropských dat o výskytu a trendech antibiotické rezistence u invazivních bakteriálních izolátů (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network; EARS‑Net) shromažďovaných od roku 1998 je relativně příznivá situace při výskytu rezistence u grampozitivních patogenů, ale výskyt rezistence u enterobakterií (Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae) se neustále zvyšuje. V České republice byl v roce 2017 zaznamenán další nárůst podílu enterobakterií rezistentních k cefalosporinům 3. generace. Naštěstí je stále sporadický výskyt kmenů rezistentních ke karbapenemům.

Antibiotické rezistenci se věnoval také hlavní zahraniční přednášející, dr. Steffen Amann z nemocniční lékárny Městské nemocnice v Mnichově. Kontrolu rezistence na antibiotika považuje za velkou výzvu pro nemocniční lékárníky kvůli protikladnosti dvou základních pólů zadání. Na straně jedné je podpora té nejlepší a nejefektivnější terapie pro jednoho každého pacienta, na té druhé omezení přístupu k antibiotikům při zajištění jejich účinnosti pro budoucí pacienty. Také doktor Amann se odvolával na AMS – podle něj jde o jedinečnou příležitost, aby se nemocniční lékárníci zapojili do multidisciplinárního týmu a hráli aktivní roli v boji proti antibiotické rezistenci na úrovni nemocnice. Doktor Amann měl pak na kongresu ještě jedno vystoupení. Svůj druhý příspěvek v bloku přednášek s tematikou nemocničního lékárenství v EU věnoval přehledu nemocničního lékárenství v Německu.

Řešení nárůstu rezistence se ovšem může ubírat i jinou, alternativní cestou. O využití bakteriofágů v antimikrobiální terapii hovořil doc. MUDr. Filip Růžička, Ph.D. (Mikrobiologický ústav, FN u sv. Anny v Brně). Multirezistentní kmeny bakterií jsou v nemocničním prostředí závažným problémem, na který již vývoj nových antibiotik nereaguje dostatečně rychle. Vysoká cena a řada doprovodných nežádoucích účinků u nových přípravků jsou hlavní důvody pro podporu a rozvoj výzkumu alternativ antibiotické terapie.

Nabízí se řada perspektivních alternativ, od přírodních a rostlinných antibakteriálních látek přes imunopeptidy, monoklonální protilátky až k fotodynamické nebo enzymatické terapii, nanočástice, vakcíny a také bakteriofágy. Použití fágů má v porovnání s antibiotiky několik výhod:

• vysoká specifičnost fágů proti cílovým patogenům bez narušení mikroflóry;

• lokalizované množení fágů přímo v místě infekce;

• minimum nežádoucích účinků.

Fágy byly použity k léčbě bakteriálních infekcí již brzy po svém objevu počátkem 20. století. Přes nesporné úspěchy došlo, mimo jiné po zavedení antibiotik do terapie infekčních onemocnění, k útlumu využívání fágů pro léčebné účely. V současnosti ale zájem o tento způsob léčby zažívá určitou renesanci, vyvíjejí se fágové přípravky proti řadě původců infekčních onemocnění. Zejména se jedná o rody Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Shigella, Salmonella, Escherichia, Enterococcus a Listeria.

Závěr antibiotického bloku patřil PharmDr. Adrianě Papiež, Ph.D. (nemocniční lékárna, FN u sv. Anny v Brně). Věnovala se pohledu klinického farmaceuta na terapii antibiotiky u kriticky nemocných pacientů se sepsí. V intenzivní medicíně jde stále o výzvu pro zdravotnický tým, výzvu, kde přetrvává vysoká míra morbidity a mortality po celém světě. Z dostupných studií jednoznačně vyplývá, že nejdůležitějším zásahem lékaře u těchto pacientů je brzké rozpoznání infekce a zahájení včasné a vhodné antibiotické terapie. Optimalizace antibiotické terapie by v péči o kriticky nemocné měla být prioritou a farmaceut, jako člen týmu na jednotkách intenzivní péče, může významně přispět k optimalizaci farmakoterapie pacientů. Při efektivní znalosti farmakokinetických a farmakodynamických vlastností jednotlivých antibiotik může farmaceut pomoci nejenom s výběrem vhodných antibiotik a dávkovacích schémat, ale i se zajištěním správného ředění nebo podání antibiotik. Je přitom nutné brát v úvahu i fakt, že u septických pacientů na jednotkách intenzivní péče byly pozorovány změny v distribučním objemu nebo clearance antibiotik, což významně ovlivňuje koncentraci antibiotika v místě účinku.

Synergy

Část sobotního programu byla věnována přednáškám programu Synergy, už druhému pokračování tematicky zaměřenému na úpravu parenterálních přípravků, zejména antibiotik, u lůžka pacienta. Pohled nemocničního lékárníka nabídl PharmDr. Michal Janů, Ph.D. (lékárna VFN Praha). Prezentoval různé postupy při úpravě různých typů parenterálních léčivých přípravků mimo zařízení lékárenské péče a z nich vyplývající řadu specifických situací a souvisejících rizik. Také navrhl postupy, které jsou považovány z pohledu soudobých znalostí za optimální, co možná nejefektivnější a zatížené minimem rizik.

Podle zahraničních studií je příprava intravenózní medikace zatížena relativně vysokým počtem chyb. V Evropě je to široké rozmezí od 13 do 58 procent, v USA mírně vyšší – od 15 do 70 procent. Necelé jedno procento chyb vede až ke smrti pacienta. Při vědomí toho, že na zhruba tisíc lůžek Všeobecné fakultní nemocnice ročně připadají téměř 2 miliony úprav, je i jedno procento relativně alarmující varování.

Pro minimalizaci chybovosti je nutné co možná nejvíce zjednodušit proces úpravy a standardizovat jej. K tomu je potřeba, aby se ke zdravotnickému personálu na oddělení dostaly výsledky spolupráce výrobce (informační servis, návody, SPC, podpora farmakovigilance), hygienika (minimalizace rizik mikrobiologické kontaminace) a nemocničního lékárníka.

Možné chyby při úpravě parenterálních přípravků na oddělení prezentovala Ilona Antoníčková (FN Olomouc, neonatologické centrum, Prostějov). Intravenózní terapie je nejrozšířenější druh terapie ve zdravotnických zařízeních. Úprava léčivých přípravků patří k dennodenní práci sester a je rutinně prováděna. Taková rutinizace může vést až k nedodržování potřebných kroků při ředění a k ukotvení chybného postupu. Chyby často vznikají z důvodu časového stresu při ředění v krizových situacích. Pro urychlení postupu dochází ke zjednodušování postupu, často bez ohledu na možná rizika, případně z jejich neznalosti. Nejčastější chyby se ukazují při nesprávném používání dezinfekce, podceňování vlastní ochrany personálu a nepoužívání rukavic, nesprávném otevírání krytek, nedodržení aseptického postupu ředění a dalších odchylkách od správného postupu. Cílem názorného porovnání nejčastějších pochybení se správným postupem, včetně používání přepouštěcích pomůcek, bylo přispět k sebereflexi zdravotnických pracovníků, kteří upravují léčivé přípravky pro parenterální léčbu.

V následné diskusi s oběma přednášejícími zazněla i otázka, zda při tak vysokém počtu úprav na odděleních není lepším řešením odbřemenit sestry od činností, pro které je lépe vybavena lékárna. Není překvapivé, že byl takový návrh posuzován odlišně – ze strany lékárníků spíše vlažně, ze strany sester s mírným entuziasmem. Pokud ale nebudeme na takovou změnu pohlížet ze současného stavu, kdy si žádná lékárna nemůže dovolit navýšit objem práce o tak obrovský počet úprav, mohla by komplexní změna významně změnit personální poměry v nemocnicích. Bylo by samozřejmě nutné posílit personální obsazení lékáren, nastavit procesy s ohledem na zajištění dostatečné stability a rychlosti podání. Ale proveditelné to je. Trochu osvícený pohled managementu nemocnic by vlastně celému systému českého zdravotnictví slušel. Pro začátek by stačilo uvažovat o centralizaci přípravy a úpravy nejčastěji podávaných léčivých přípravků a zvýšeném dohledu farmaceutů na úpravy „rizikových“ léčiv. Došlo by k většímu propojení lékárny s provozem lůžkových oddělení, což by sice personální krizi řešilo jenom částečně, ale zcela jistě by to přispělo ke zvýšení bezpečnosti a snížení rizik. O tom, že je to potřeba, snad nikdo nepochybuje.

Léková chyba stála pacientku život

Lékové chyby se stávají na všech stupních zdravotní péče. Jde o chybné předepsání, chybné podání pacientovi v průběhu hospitalizace, chybný výdej v lékárně nebo chybuje sám pacient při užívání. Úkolem farmaceuta je, minimálně při chybném předepsání nebo v případě chybného výdeje, chybu odhalit a eliminovat. V ostatních případech je jedním z úkolů farmaceuta vyhodnocovat možná rizika a navrhovat jejich minimalizaci. Hovořil o tom PharmDr. Jan Dvořák (Nemocnice České Budějovice, a. s.). Nejzávažnější důsledky s sebou nese terapie léčivy s nízkým terapeutickým indexem, navíc třeba komplikovaná nepravidelným dávkováním, jako tomu je u cytostatika lomustinu. Jeho obvyklé dávkování je jednorázové podání v intervalu šest týdnů.

Z vyhodnocení lékového pochybení vyplynulo, že pacientka (59) i přes správnou instruktáž užívala namísto jednorázového podání lomustin sedm dní za sebou. S odstupem tří dnů od užití poslední dávky lomustinu byl zaznamenán pokles všech krevních elementů, dominovala agranulocytóza a trombocytopenie. Pacientka byla hospitalizována na JIP a i přes podání G‑CSF, erymasy, trombonáplavu a antibiotické léčby po 14 dnech zemřela na bronchopneumonii v důsledku infekčních a krvácivých komplikací.

Případ předávkování lomustinem není ojedinělý, jakkoli ne všechny končily fatálně. Ale všechny případy spojuje skutečnost, že pacient měl fyzicky u sebe více než právě jednu dávku léčiva. To je způsobeno zejména tím, že na trhu jsou dostupná pouze balení s obsahem 20 kapslí a maximální jednorázová dávka jsou 4 kapsle za 6 týdnů. Léčivý přípravek má rovněž nevhodně nastavený způsob úhrady, je hrazen při výdeji na lékařský předpis, což umožňuje pouze výdej celého balení.

Jaká tedy byla doporučení farmaceuta k eliminaci podobného pochybení?

Obecně jde samozřejmě o apel na maximální důslednost zdravotnických pracovníků při instruktáži pacientů o jejich medikaci, zvláště u nepravidelných dávkovacích režimů. A konkrétně u lomustinu bylo doporučeno pacienty vybavit jednorázovou dávkou přímo při kontrole v ambulanci. V případě, že dojde k přehodnocení úhrady do režimu zvlášť účtovaného léčivého přípravku (ZÚLP), bude možné toto podání standardně vyúčtovat a nepůjde do nákladů zdravotnického zařízení.

Zdroj: MT