Jak zvýšit šanci na kvalitní život: řízení kardiovaskulárních rizik z pohledu praktického lékaře, kardiologa, endokrinologa a diabetologa

„Řízení kardiometabolických rizik vzhledem k mortalitě a morbiditě kardiovaskulárních onemocnění představuje skutečně velkou výzvu moderní medicíny. Máme informace, máme diagnostické technologie, máme farmakoterapii s velkou potencí, ale navíc potřebujeme angažovanost, zejména praktických lékařů, angažovanost pacientů pro své zdraví a potřebujeme také efektivní mezioborovou spolupráci,“ prohlásil docent Seifert v úvodu webináře.

Expozice aneb první fáze děje

Do Ordinace Karlín byl registrován osmapadesátiletý muž, který se přistěhoval do Prahy za novou prací na manažerské pozici. Jeho hlavní motivací je obava z kolorektálního karcinomu, na který zemřel jeho otec. Pacient hodně pracuje, dříve sportoval, nyní má spíše méně času, přiznává zhoršení kondice, při zátěži se více zadýchává, přibývá na váze, v noci chrápe. Jde o diabetika 2. typu a kardiaka.

Významnou skutečnost v rodinné anamnéze představuje předčasné úmrtí bratra pacienta (v necelých 60 letech) na infarkt myokardu.

Před registrací v Ordinaci Karlín absolvoval kolonoskopii (v 52 letech s normálním nálezem), měl hraniční hodnoty glykemie, lipidů i krevního tlaku, ale neléčil se. Nekouří a nikdy nekouřil, alkohol konzumuje denně – pivo, víno. Dietu nedrží, chodí někdy pěšky do práce, občas jezdí na kole.

Objektivně jsou při registraci zjištěny nadhraniční hodnoty krevního tlaku (140/95 mmHg), obezita 1. stupně (93 kg při výšce 176 cm, BMI 30), obvod pasu 104 cm, což svědčí pro obezitu centrálního typu. Výsledky paraklinických vyšetření: normální nález na EKG, vyšší hodnota koncentrace kyseliny močové (390 µmol/l), mírně zvýšená koncentrace ALT (0,9 µkat/l), nadhraniční glykemie 9,1 mmol/l a změny v lipidovém spektru – celkový cholesterol 6,6 mmol/l, LDL-C 4,5 mmol/l, HDL-C 1,0 mmol/l, triglyceridy 1,8 mmol/l, lipoprotein(a) 50 mg/dl. Dále je lehce nadhraniční hodnota NT-proBNP (130 pg/ml) a vyšší TSH (7,2 mIU/l) při normálním fT4.

Na závěr prohlídky byl sestaven společný plán s upozorněním, že pacient spadá do vysokého, až dokonce velmi vysokého kardiovaskulárního rizika s rizikem fatální příhody v následujících 10 letech 15 až 20 %. Proto byla doporučena úprava životního stylu (středomořská strava, redukce hmotnosti a intenzivnější fyzická aktivita, pokus o mírnění či lepší zvládání stresu).

Byla též zahájena farmakoterapie hypertenze (perindopril 5 mg) k cílové hodnotě 130/80 mmHg, diabetu (metformin XR, 1 000 mg) s cílem dosáhnout normoglykemie a HbA_1c < 53 mmol/mol a hyperlipoproteinemie (atorvastatin 20 mg) pro dosažení koncentrace LDL-C < 1,8 mmol/l. Vyšší TSH (7,2 mIU/l) vyžaduje substituci levothyroxinem k cílové koncentraci TSH 1–3 mIU/l.

Komentáře

Prof. Martin Haluzík: V ideálním světě by měl mít skutečně intenzivní léčbu diabetu, která při zřejmě relativně krátkém trvání by mohla vést až k remisi diabetu. Měl by být zvolen postup, který umožní významnější snížení hmotnosti pacienta. Lékem první volby zůstává metformin s prodlouženým uvolňováním. Vzhledem k tomu, že jde o manažera bez dostatku volného času ke změně životního stylu, pak se nabízí navrhnout mu léčbu agonistou GLP-1 receptorů v antiobezitických dávkách, což by mohlo vést ke snížení hmotnosti optimálně alespoň o 10 %. S redukcí hmotnosti a postupnou změnou životního stylu lze očekávat i určité zlepšení dyslipidemie a spánkové apnoe.

Prof. Jan Krejčí: Výsledky nově zavedených vyšetření do preventivních prohlídek u praktických lékařů – lipoprotein(a) a NT-proBNP – jsou mírně vyšší. Koncentrace NT-proBNP byla doposud vnímána jako negativní prediktivní hodnota, to znamená, že nízká hodnota vylučuje srdeční selhání. Zvýšená hodnota může být podmíněna celou řadou dalších komorbidit nebo okolností, které interpretaci trochu komplikují. V tomto případě se jedná o obézního pacienta, u něhož je hraniční hodnota nižší než obvykle udávaná 125 pg/ml, takže velmi pravděpodobně by mohla být pokládána za lehce patologickou. V kontextu všech dalších komorbidit, tedy hypertenze a zejména obezity, je tento nemocný kandidátem srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory. V přítomnosti diabetu a hyperlipoproteinemie je pacient ve vysokém riziku, které by mělo být manažováno, a to zejména s klíčovým zaměřením na podstatu onemocnění – obezitu.

Prof. Michal Kršek: V tomto případě je správné léčit i subklinickou hypotyreózu, pro kterou svědčí zvýšená hodnota TSH. Chybou by bylo nechat pacienta bez substituce, protože subklinická hypotyreóza může zhoršovat lipidové parametry a při dlouhodobém trvání přispívá k rozvoji aterosklerotického postižení. Dokonce existují studie dokládající, že subklinická hypotyreóza je rizikovým faktorem některých komplikací diabetu, především kardiovaskulárních. V nekomplikovaných případech, například bez závažného nálezu na ultrazvuku, může být léčba pacientů, jako je tento, plně v kompetenci praktického lékaře.

Děj pokračuje

Při kontrole za tři měsíce se zdá, že pacient velice dobře adheroval k doporučením, zlepšil životní a pohybový režim. Cítí se lépe, daří se mu v práci, zhubl o 3 kg. Absolvoval i doporučené oční vyšetření, kde byla zjištěna incipientní katarakta, ale ne diabetická retinopatie. Podle výsledku ambulantního monitorování krevního tlaku byla zvolena fixní kombinace perindoprilu s amlodipinem. Pacient si koupil tonometr a jeho domácí hodnoty pak byly uspokojivé. V důsledku léčby metforminem XR se zlepšila kompenzace diabetu (glykemie 6,2 mmol/l, HbA_1C 48 mmol/mol). Koncentrace LDL-C (3,6 mmol/l) nedosahuje cílové hodnoty, a proto byla dávka atorvastatinu zvýšena na 40 mg. Hodnoty TSH dosahovaly 4,3 mIU/l, a tak byla substituce navýšena na 50 µg.

Intermezzo I:

• Je to stále pacient pro praktického lékaře, nebo už by ho měl sdílet? A jestliže ano, tak s kým?

Prof. Michal Kršek: Z hlediska endokrinologického nebo i obecně interního si myslím, že by stále mohl být léčen v ordinaci praktického lékaře. Informovaný, vzdělaný praktický lékař péči o tohoto pacienta zvládne. Z endokrinologického hlediska je dávka 50 µg levothyroxinu správná. Další kontrola by měla proběhnout za tři měsíce.

Prof. Martin Haluzík: Myslím si, že pacient byl poměrně dobře zaléčen s výjimkou koncentrace lipidů, která si vyžádala posílení léčby. Ohledně diabetu bych byl ještě spokojenější, kdyby se hodnoty víc blížily normě. Ale tohle je nepochybně uspokojivá kompenzace, takže si myslím, že změnou režimu a přidáním metforminu se jistě dosáhlo aspoň prvního cíle. Takže praktický lékař to určitě zvládl perfektně.

Prof. Jan Krejčí: Také se domnívám, že z kardiologického hlediska byla medikace zavedena správně. Souhlasím s tím, že by pacient mohl zůstat v péči praktického lékaře.

Intermezzo II:

• Je v této fázi čas k nasazení gliflozinů?

Prof. Martin Haluzík: Glifloziny nemají tolik preventivních dat, ale určitě jako lék do kombinace k metforminu je gliflozin velmi jednoduchou a velmi účinnou volbou. Důvodem, proč ho nedáváme takto časně, je většinou nesplnění úhradových kritérií.

Prof. Jan Krejčí: Výhoda gliflozinů spočívá v tom, že kromě diabetologické indikace máme ještě další, o které se lze opřít. Jednak je to srdeční selhání, ale u tohoto pacienta by hodnota NT-proBNP neumožňovala volit glifloziny. Druhou možností je posoudit renální funkce a stanovit poměr albumin-kreatinin v moči. Omezené renální funkce mohou rozšířit indikaci pro nasazení gliflozinů, ze kterých by podle mého názoru pacient nepochybně benefit měl.

Kolize: svět není ideální

V průběhu roku se pacient z další kontroly, která byla plánována za tři měsíce, telefonicky omluvil s tím, že je zaneprázdněn. Tvrdil, že všechny léky užívá, tlak je v normě, domácí glykemie uspokojivá. Žádal o zaslání léků distančně, což bylo provedeno s tím, že další kontrola proběhne za další tři měsíce. Ovšem za další tři měsíce požadoval opět jen recepty. Poměrně složitě vysvětlil, že je hodně pracovně vytížený, bude působit většinu času v Maďarsku a na kontroly bude docházet tam. Slíbil, že bude poctivě brát všechny léky a přihlásí se hned, jak to bude možné. „Takže jsme mu ty léky poslali, a dokonce i víckrát,“ shrnul doc. Bohumil Seifert.

Diskutující se shodli, že je lépe léky vydat stabilizovanému pacientovi distančně, než jej ponechat bez terapie (až na některé výjimky, kdy je kontrola stavu nezbytná).

Krize: zdraví i život v ohrožení

Pacient se bohužel objevil v ordinaci až po dvou letech a nebylo to úplně šťastné shledání. Přiznal, že léky užíval nepravidelně, antihypertenziva a metformin bral, ale statiny a levothyroxin vynechával. Tlak a glykemii si občas měřil, ale lékaře v Maďarsku během 18 měsíců vůbec nenavštívil.

Důvodem jeho návštěvy v Ordinaci Karlín byl nehojící se kožní defekt na plosce dolní končetiny po horské túře. Glykemie změřená v ordinaci byla 15,6 mmol/l. Pacient byl odeslán na chirurgii, kde se dlouho nezdržel, protože byla nutná hospitalizace. Během ní byl převeden na léčbu inzulínem a zkompenzován jeho diabetes. Před dimisí dostal zpět metformin a k němu empagliflozin. EKG vyšetření provedené za hospitalizace svědčilo pro proběhlý infarkt. V té době byl léčen metforminem XR 1× 2 000 mg, empagliflozinem 10 mg, fixní kombinací perindopril + amlodipin a atorvastatinem 40 mg. Je plánována koronarografie.

Pacient byl hodně vystrašen hospitalizací i zprávou o infarktu. Necítil se dobře, byl unavený, ve špatné kondici, zadýchával se, byl anxiózní, navíc psychicky na dně, protože během působení v Maďarsku si narušil manželství extramatrimoniálním vztahem, což pociťoval jako své selhání.

Laboratorní hodnoty nebyly úplně optimální: vyšší glykemie (7,5 mmol/l), glykovaný hemoglobin (50 mmol/mol), celkový cholesterol (6,3 mmol/l), LDL-C (2,8 mmol/l), hodnota NT-proBNP 320 pg/ml, a dokonce i renální parametry ukazovaly na počáteční renální selhání. Koncentrace TSH se mírně zvýšila (9,6 mIU/l) při non-adherenci pacienta k léčbě.

V této situaci byl vypracován další společný plán na jiné úrovni, tedy pro vyšší kardiovaskulární riziko. Zvažovalo se, zda není čas na antiobezitikum. Pacientovi byl zdůrazněn význam pohybu, spánku a řešení stresu. Pro úpravu lipidového metabolismu (cíl LDL-C 1,4 mmol/l) byl přidán ezetimib. Pacient byl navíc vyšetřen kardiologem (srdeční selhání) a nefrologem (renální selhání).

Komentáře

Prof. Michal Kršek: V této situaci a při non-adherenci pacienta k terapii je dávka 50 µg levothyroxinu správným řešením. Je nutné pacienta poučit a naplánovat kontrolu za tři měsíce.

Prof. Martin Haluzík: Plán je zcela správně nastavený. Z hlediska dalšího průběhu by bylo racionální hned zpočátku uvažovat o antiobezitiku. Agonisté GLP-1 receptorů mají velmi zajímavá data i u pacientů s aterosklerotickými změnami v sekundární prevenci, stejně jako glifloziny. U pacientů s defektem na dolních končetinách jsme u gliflozinů opatrní, přestože jediný kanagliflozin jevil zvýšené riziko amputací.

Pacient měl být na maximální tolerované dávce metforminu, což je, a k tomu by měl mít agonistu GLP-1 receptorů. Nabídl bych mu senzor glykemie, protože působí velmi motivačně. Takže tento pacient vyžaduje intenzivnější péči diabetologa. Je škoda, že si pacient svou non-adherencí způsobil progresi nálezů. Přesto si myslím, že i takto komplikovaný pacient za podmínky, že praktický lékař může předepsat agonisty GLP-1 receptorů a glifloziny, může zůstat v péči praktika.

Zde je otázka i psychického stavu, protože jestliže je pacient ve velkém stresu, možná také depresivní, pak bychom se mohli zamyslet, zda mu nemůžeme pomoci ještě psychologickou/psychiatrickou podporou.

Prof. Jan Krejčí: V tuto chvíli bych už měl trošku výhrady. Samozřejmě, je to pacient s diabetem a u těchto nemocných může často angina pectoris chybět. Nicméně, minimálně to echokardiografické vyšetření by mělo být provedeno vzápětí poté, co padne podezření na infarkt, protože to by zásadním způsobem měnilo management péče. Podle výše ejekční frakce se rozhoduje o dalších terapeutických postupech.

Pacient má zavedenou léčbu inhibitory ACE a gliflozinem, ale pro srdeční selhání existuje celá řada dalších přípravků, které mají zřetelný efekt na redukci jak morbidity, tak mortality. A víme, že s jejich nasazením by se nemělo otálet. Čili podle echokardiografického nálezu bychom terapii mohli velmi významně doplnit.

Pacient je vysoce rizikový, má rizikovou rodinnou anamnézu, dá se tedy předpokládat, že jeho koronární nález normální nebude. Pokud se prokáže ischemická choroba srdeční nebo koronární ateroskleróza, pak bychom měli doplnit antiagregační terapii. V případě koronární intervence pak i duální antiagregaci.

Betablokátor je také jeden z přípravků, o nichž můžeme uvažovat. Data u betablokátorů u pacientů se zachovanou ejekční frakcí jsou však kontroverzní. Na druhou stranu, u lidí ve stresové situaci, která je podkladem hypertenze, betablokátory fungují velmi dobře.

Peripetie: jak dál?

Máme pacienta s 10–20% rizikem další, možná už fatální ischemické příhody do pěti let. Má riziko rozvoje srdečního selhání, renálního postižení, diabetické nefropatie, metabolické progrese nebo jiné diabetické komplikace. Co můžeme pro tohoto pacienta v tuto chvíli ještě udělat?

Prof. Martin Haluzík: Pacient musí zásadně změnit životní styl. Jsme schopni mu pomoci poměrně výrazně farmakoterapií, ale o jeho dlouhodobé prognóze, troufnu si říct, že i kardiovaskulární, bude rozhodovat jeho celková fyzická zdatnost. Možná mu ke zvýšení compliance musíme pomoci třeba antidepresivy.

Trojkombinaci gliflozin, agonista GLP-1 receptorů a metformin by měl mít z hlediska diabetu, přičemž gliflozin a agonista GLP-1 receptorů působí preventivně proti budoucím dalším kardiovaskulárním komplikacím. Tento pacient však nejevil přílišnou ochotu pracovat na změně svého životního stylu. Mělo by se mu vysvětlit, že má na výběr ze dvou možností: buď se bude opakovat kardiovaskulární příhoda, nebo změní životní styl, což však ne vždy funguje.

Prof. Michal Kršek: Je ke zvážení, zda pacientovi dopřát nebo doporučit širší podporu, což znamená nutriční terapii, psychologa a podobně. Je patrné, že sám to možná nezvládne.

Prof. Martin Haluzík: Odeslání do obezitologického nebo diabetologického centra, kde jsou možnosti širší, by pacientovi mohlo do značné míry prospět. Ale samozřejmě je problém s kapacitou center.

Prof. Jan Krejčí: Někdy má kardiologie výhodu v tom, že na srdce jsou všichni citlivější. Velmi často vidíme pacienty po infarktu, kteří si najednou uvědomí, že změna životního stylu je nezbytná. Čili v okamžiku, kdy se cítí ohroženi, třeba při závažném koronarografickém nálezu současně s rizikovou rodinnou anamnézou, se významně zvyšuje compliance. Ale souhlasím s tím, že nejprve musí dojít k mentálnímu resetu, aby si nemocní uvědomili, že jsou věci, které za ně lékař neudělá, a podstatnou část toho problému musí vyřešit každý sám.

Díl poslední: lze odvrátit katastrofu?

Při poslední kontrole byl stanoven společný plán cílů pro odvrácení nepříznivé prognózy:

• snížit kardiovaskulární riziko o 30–50 %,
• oddálit srdeční selhání, nebo mu zabránit,
• zabránit rozvoji renálního selhání,
• zabránit rozvoji diabetických komplikací,
• podpořit sebedůvěru pacienta v péči o zdraví.

Doc. Bohumil Seifert: Záměrem nové koncepce preventivní prohlídky, která nově zahrnuje laboratorní vyšetření a EKG, je důraz na společný plán. Přestože pacient přijde na prevenci, tak změn můžeme dosáhnout jedině tehdy, když ho pro ně získáme, když bude angažovaný. Ani návštěva odborníka mu nepomůže, nezmění-li životní styl. Nyní proto seznamujeme pacienty s cílovými hodnotami, aby očekávali, že se při kontrole dozvědí, zda jich dosáhli.

Prof. Jan Krejčí: Zajímavý je druhý bod: oddálit vznik srdečního selhání, nebo mu zabránit. Náš pacient se již propracoval do pásma hodnot NT-proBNP, které indikuje glifloziny. V updatu guidelines pro srdeční selhání máme jednu kapitolu, která je věnována komorbiditám, konkrétně právě pacientům s diabetem a s onemocněním ledvin. U těchto pacientů vyjma základní léčby, jako je ACE inhibitor a gliflozin, se může použít ještě finerenon jako další přípravek, který oddálí manifestaci srdečního selhání a zhoršení funkce ledvin. V letošním roce se očekávají nová doporučení Evropské kardiologické společnosti pro srdeční selhání, která pravděpodobně zohlední data ze studie FINEARTS-HF ukazující, že u srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory by právě nesteroidní antagonista mineralokortikoidních receptorů mohl být dalším z přípravků pro srdeční selhání. Podobně se tam ocitnou agonisté GLP-1 receptorů (semaglutid) a duální agonista GLP-1 a GIP (tirzepatid), pro něž máme data jasně dokládající kardiovaskulární benefity u pacientů s BMI nad 35.

Prof. Martin Haluzík: Kdyby se tato léčba nasadila úplně na začátku a pacient s tím souhlasil, tak bychom se asi stále ještě bavili o prevenci, zatímco teď už to je jednoznačně léčba včetně léčby komplikací.

Závěr: šťastný konec vs. katastrofa?

Aristoteles v popisu fází dramatu používá termín „katastrofa“ a odlišně od současného vnímání jím označuje neutrální, tedy jakékoliv, případně i smírné rozřešení konfliktu.

Pacient má v současnosti správně nastavenou léčbu a do značné míry záleží na něm, jaký význam slova katastrofa bude definovat jeho prognózu. Je totiž velmi obtížné předejít komplikacím obezity a diabetu u pacienta, který neužívá pravidelně léky ani nedochází na kontroly. Zároveň je zjevné, že tento pacient by profitoval z časného nasazení moderních antidiabetik, tedy gliflozinů a agonistů GLP-1 receptorů v kombinaci s metforminem již při stanovení diagnózy diabetu v ambulanci praktického lékaře.

CZ-MULCMC-00075