VIDEO Nové doporučené postupy ESC 2026 pro srdeční selhání

Podle očekávání se dostaly do schématu léčby HF glifloziny, a navíc u pacientů s obezitou také GLP-1 RA (agonisté receptorů pro glucagon-like peptide 1, semaglutid) nebo duální agonista GLP-1 RA + GIP (glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid, tirzepatid). Velký důraz je kladen na režimová opatření a léčbu komorbidit při zohlednění nejednotné etiologie HF.

Základní farmakologickou léčbu (Foundational Medical Therapy) HFrEF představují:

1. inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) nebo inhibitor receptoru pro angiotenzin – neprilysin (ARNI), respektive blokátory receptoru pro angiotenzin II (sartany);
2. betablokátory;
3. glifloziny (inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2, SGLT2i);
4. antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA).

Doporučené postupy 2026 zavádějí termíny další farmakologická léčba (Additional Medical Therapy), intervenční léčba (Directed Interventional Therapy) a termín další opatření (Additional Management). Obsáhlé a podrobné doporučené postupy nelze shrnout do jednoduchého sdělení. Jejich plné znění uveřejnil:

European Heart Journal 2026;00:1–112; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100.

• Poslední doporučené postupy pro chronické srdeční selhání vydaly Evropská kardiologická společnost a Česká kardiologická společnost v roce 2021, s updatem v roce 2023. V posledních letech však byly uveřejněny výsledky průlomových klinických studií, které mění pohled na léčbu srdečního selhání. Můžete prosím shrnout posun ve farmakoterapii srdečního selhání?

Určitě. Od vydání těch posledních doporučených postupů představují oblast, kde došlo k větší změně, nesteroidní antagonisté narkotikových receptorů, což určitě bude zohledněno i v dalších doporučených postupech. A v těch dalších oblastech bych řekl, že se nejedná o revoluci, že jde spíše o evoluci: máme nová data například o digoxinu a digitoxinu i o některých dalších přípravcích a některých režimových opatřeních u pacientů se srdečním selháním. Takže řada těch studií vyšla a inkrementální nějaké posuny dat nám tam přinesla. A tím, na co je kladen velký důraz v poslední době a co se neustále zlepšuje, je, že dokážeme nejenom identifikovat pacienty se srdečním selháním, ale dokážeme a měli bychom se snažit zjistit i konkrétní příčinu toho srdečního selhání. Což reflektují naopak třeba zase doporučené postupy pro kardiomyopatie, kdy se skutečně třeba i u dilatační kardiomyopatie už dnes nespokojíme s tím, že se jedná o neischemickou dilatační kardiomyopatii, ale měli bychom pátrat po té konkrétní příčině. To znamená, jestli za tím nemůže být nějaké metabolické onemocnění nebo nějaká genetická příčina, a určitě třeba role genetického vyšetření nabývá na významu a neustále více se prosazuje. To, že ty pacienty takto fenotypizujeme, takhle že do-určíme tu diagnózu, nám umožňuje u některých onemocnění cílenou léčbu a u některých dalších onemocnění například individuální přístup ke stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti, což je pro ty pacienty samozřejmě také velmi důležité. A je to jeden z těch dalších posunů právě v terapii nebo v péči o pacienty se srdečním selháním, kdy i tato kritéria pro třeba implantaci kardioverterů-defibrilátorů se neustále vyvíjejí.

• Kongres srdečního selhání v Barceloně v letošním roce mnohé trendy naznačil, ale oficiální guidelines Evropské kardiologické společnosti za rok 2026 publikovány nebyly. Očekává se, že nové doporučené postupy budou zveřejněny na kongresu Evropské kardiologické společnosti letos na přelomu srpna a září. Jaké průlomové novinky se v guidelines objeví?

Samozřejmě je to tak, jak říkáte. Evropské doporučené postupy měly být publikovány, určitě se s tím počítá v Mnichově na přelomu srpna a září tak, jak je tomu zvykem. Samozřejmě, jaký bude konkrétní obsah a konkrétní změny, určitě nevíme. Neví to nikdo kromě autorů a recenzentů, protože na tyto informace je embargo. Ale určitě tam bude nějakým způsobem větší mírou zahrnuta právě třeba role finerenonu jako nesteroidního antagonisty mineralokortikoidních receptorů. A myslím si, že obecně některé další poznatky z těch studií, které jsem říkal, tam budou zohledněny. V Barceloně právě některé z těch studií, které přinášejí ten inkrementální posun, byly publikovány právě třeba s digoxinem, nebo některá režimová opatření, třeba kyslík u pacientů s akutním srdečním selháním, restriktivní versus nějaká intenzivnější terapie. Co se týče nějakých doporučení a tak dále, zajímavostí je, že v červnu letošního roku byl publikován společný dokument amerických společností, kde byla updatována definice srdečního selhání. Vyšla tedy druhá definice srdečního selhání, která shrnuje některá data o etiologii srdečního selhání; právě ukazuje na to, nebo směruje lékaře k tomu, aby ty pacienty fenotypizovali, určili konkrétní příčinu, a ukazuje nějaké trajektorie pacientů se srdečním selháním. Dělí je tedy do takzvaných stages, stage A, B, C a další, což zatím třeba v Evropě moc nepoužíváme, ale vlastně to dává relativně smysl a ukazuje pak i vývoj těch pacientů, kdy někteří mají zlepšení ejekční frakce levé komory po nasazení terapie, někteří se naopak třeba ze stabilního stavu dekompenzují a progredují do nějakých pokročilých forem srdečního selhání. To tam je zohledněno společně s nějakými dalšími, třeba demografickými, daty a updatovanou definicí toho samotného srdečního selhání. Takže to je třeba z poslední doby zajímavý dokument. A samozřejmě si budeme muset počkat na ta konkrétní nová doporučení v evropských doporučených postupech. Bývá to relativně rozsáhlý dokument, takže potom bude určitě potřeba nějaký čas i na jeho prostudování.

• A existuje podle vás pacient se stabilním srdečním selháním? Na které markery by se ošetřující lékař měl v tomto případě zaměřit?

Je zajímavé, že přesně toto třeba je zmíněno právě v té druhé definici srdečního selhání, kdy je vlastně uvedeno, že nic takového jako úplně stabilní, jakoby zdánlivě vyléčený pacient se srdečním selháním vlastně neexistuje. A vždycky u toho pacienta existuje nějaké riziko toho, že bude mít epizodu zhoršení srdečního selhání nebo že u něj právě začne obecně progres toho onemocnění. A samozřejmě takový stav potom tomu pacientovi výrazně ovlivňuje prognózu, kvalitu života a tak dále. Takže všechny ty pacienty je potřeba sledovat, protože to riziko u všech pacientů nějaké přece jen existuje. Byť samozřejmě řadu těch pacientů se podaří dostat do nějakého stabilního stavu, kdy mají dobře nastavenou léčbu, kterou třeba po nějakou dobu není potřeba měnit. Určitě se v tom sledování uplatní jak nějaké biochemické markery, zejména tedy NT-proBNP, tak jistě echokardiografické vyšetření a klinické vyšetření, zda pacient neretinuje tekutiny, nezhoršují se mu symptomy, nehorší se mu ejekční frakce levé komory, nedělají se mu oddíly nebo nějaké další takovéto ukazatele. Není asi žádný jeden nebo nějaký zázračný ukazatel, který by nám tohle rozklíčoval. Je prostě potřeba se na toho pacienta podívat komplexně a začít už tím fyzikálním vyšetřením, které nám o tom hodně napoví.

• Několik recentně publikovaných studií prokázalo, že pacienti se srdečním selháním profitují z časně zavedené a uptitrované léčby, tedy ještě za hospitalizace.

Skutečně je to tak. Řada studií ukazuje, že časně nasazená a zejména potom uptitrovaná léčba výrazně ovlivňuje, to znamená zlepšuje prognózu pacientů se srdečním selháním. Mezi ty základní léky, které se snažíme nasazovat už během hospitalizace, samozřejmě patří nějaké ACE inhibitory nebo ARNI, betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a glifloziny u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory. A snažíme se samozřejmě nasazovat i glifloziny a diuretickou terapii u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí. Skutečně to období po té hospitalizaci, během hospitalizace a těsně po ní je pro ty pacienty klíčové. Ukazuje se, že v tomto období časté sledování a rychlá titrace léčby zlepšují těm pacientům prognózu velmi výrazně. Takže to je třeba na rozdíl od pacientů se stabilním srdečním selháním, toto období je rizikové a v tomto období ti pacienti potřebují kontrolu a potřebují úpravu té léčby.