Videokazuistika: Ani relaps nemusí znamenat neúspěch léčby diabetu

Diabetoložka MUDr. Jozefína Štefánková, Ph.D., (StefaMed, Hradec Králové) komentuje případ diabetika, kterého má v péči již devět let. Po prvotním úspěchu a kompenzaci přichází zvrat v podobě těžkého průběhu infekce covidu-19 a následně nutnosti péče o rodinné příslušníky. Z kazuistiky jasně vyplývá, že základem je dobrá adherence a compliance pacienta jak k farmakoterapii, tak k režimovým opatřením. Sám nemocný hodnotí cestu, kterou s diabetem ušel, velmi pozitivně.

Ráda bych vám představila kazuistiku pana Pavla, narozeného v roce 1959.

Je to pacient, který k nám do ambulance přišel před devíti lety, v roce 2017, a referoval ho jeho praktický lékař z důvodu, že dvakrát po sobě mu naměřil vyšší glykémii nalačno, nad 7 mmol na litr.

V anamnéze byla zajímavá jenom přítomnost arteriální hypertenze, se kterou se léčil, na což užíval ACE inhibitor a betablokátor.

A to, že byl ve vysokém kardiometabolickém riziku, už ukazoval i první pohled na něj, protože to byl pacient s obezitou 3. stupně, s body mass indexem 40,9.

Jeho vstupní glykovaný hemoglobin byl 61 mmol/mol a při té první konzultaci jsme zahajovali léčbu metforminem XR.

XR formu, to znamená formu s prodlouženým vylučováním, jsem vybrala z toho důvodu, že tento lék se uvolňuje pozvolna a má méně nežádoucích gastrointestinálních účinků.

A to, že těch účinků je méně, je spojeno s tím, že ta adherence pacientů k léčbě je lepší.

A podle studie vychází, že z nějakých 62 % adherence u klasického metforminu se zvyšuje až na 81 %.

Tím, že ten pacient je k léčbě adherentní a lék užívá, tak samozřejmě lék může fungovat.

U metforminu začínáme postupně, u pana Pavla jsme začali dávkou 500 mg, nastoupali na 1 000 mg, protože ta odpověď na léčbu byla pěkná, jinak běžně nastoupám až na maximální dávku 2 000 mg.

Při léčbě metforminem a při zahájení sledujeme renální funkce a glomerulární filtraci a je to hlavně z bezpečnostních důvodů.

A když by se v průběhu léčby tento parametr měnil, tak také upravujeme podle toho i dávku metforminu.

Takže u pana Pavla po třech měsících při dávce 1 000 mg došlo k redukci hmotnosti o 4 kg a glykovaný hemoglobin klesl z původních 61 mm na 49 mm/mol.

Kromě zahájení farmakoterapie jsme pacienta edukovali stran režimových opatření, to znamená stran stravování, pohybové aktivity.

A v naší ambulanci kromě individuální edukace máme edukace skupinové, které máme zavedeny tak, že probíhají ve formě čtyř sezení, kde to sezení vlastně vede buďto nutriční terapeutka, edukační sestra, nebo lékař.

Při prvním sezení ti pacienti se učí vůbec porozumět diabetu, co to diabetes druhého typu je, co je to inzulinová rezistence, jakých cílových hodnot by měli dosahovat.

Při druhém sezení s nutriční terapeutkou probírají stravování, složení potravy, kde najdou sacharidy, kde najdou tuky, a učí se sestavovat si jídelníček.

Při třetím sezení s edukační sestřičkou proberou pozdní komplikace a hodně se zaměřují na péči o nohy, kterou můžou pacienti vlastně provádět doma samostatně.

A poslední sezení není sezením v pravém slova smyslu, protože tam se probírá pohyb, a máme to spojeno s procházkou a s ukázkou, s nácvikem vlastně chůze s nordic walkingovými holemi.

Takže pacient tím vším prošel a během prvního roku se mu povedlo zredukovat 12 kg, stejně tak o 12 cm se mu zmenšil obvod pasu, což svědčí pro to, že se mu snížil viscerální tuk a glykovaný hemoglobin mu klesl na krásných 39 mmol/mol.

Pacient udělal velké změny ve svém životě. Do jídelníčku zařadil více zeleniny, bílkoviny, ubral tučná jídla, ale zařadil i hodně pohybu, a to třikrát v týdně jezdil na kole, dvakrát v týdnu chodil plavat a v práci nachodil nějakých 10 000 kroků denně, které měl vlastně dokumentovány i na krokoměru.

Všechno by bylo krásné a vlastně ten jeho stav vypadal velmi pěkně po dobu dvou let, ale v září 2020 přišel covid a pan Pavel dostal covidovou bilaterální pneumonii, skončil na jednotce intenzivní péče a dva měsíce byl v podstatě připoutaný na lůžko.

To znamená, během těch dvou měsíců neměl žádný pohyb, samozřejmě i glykémie vlivem covidu se zvýšily, a toto období vedlo k tomu, že ta jeho kompenzace se zhoršila a jeho váha stoupla zpátky na 134 kg.

Je to jakýsi relaps, ale ten rozhodně nebyl selháním edukace, ale byl důsledkem té zásadní zdravotní události, která tam nastala.

Bohužel nebyla to jediná událost, která takhle přišla.

On sice po covidu si sám vyžádal nutriční podporu, protože se jedná o pacienta, který je velmi proaktivní a začal na tom pracovat, ale zase tu jeho snahu přerušila rodinná zátěž, kde musel pečovat o tchyni, o nemocného bratra. Přišel druhý covid, a nakonec úraz, kdy pacienta srazil cyklista a následovaly převazy levé dolní končetiny, a po těch třech letech on se dostal zpátky na tu výchozí váhu 136 kg a glykovaný hemoglobin 61 mmol/mol.

Už v tom mezidobí těch tří let jsme navyšovali dávku metforminu z 1 000 mg na 2 000 mg, ale protože i přesto ta kompenzace se horšila, tak jsme zahájili léčbu semaglutidem, při kterém se mu začalo dařit hubnout a také kompenzace se zlepšila.

To bylo v září 2023 a teď máme v podstatě skoro tři roky po tom a celou tu dobu, ty další tři roky, je pan Pavel ve velmi dobrém stavu, drží si svoji hmotnost, povedlo se mu zredukovat na nynějších 123 kg a glykovaný hemoglobin má 41 mmol/mol, takže teď je ten jeho zdravotní stav velmi pěkný a na grafu se můžeme podívat, jak kolísala jeho hmotnost a glykovaný hemoglobin, a vidíme, že ty grafy, ty křivky se velmi kopírují, to znamená, když klesala hmotnost, klesal i glykovaný hemoglobin, naopak hmotnost se zvyšovala, zvyšoval se i glykovaný hemoglobin.

V květnu letošního roku jsme měli dvoudenní edukační workshop pro pacienty a tito pacienti dostali senzory, aby sami viděli, jak ty jejich glykémie vypadají, a pan Pavel byl jedním z účastníků. A tady bych si dovolila ukázat záznam z jeho senzoru z toho května, kde vidíme, že 98 % hodnot glukózy je u tohoto pacienta v cílovém rozmezí, takže ta kompenzace je opravdu výborná, a když se podíváme na křivky z jednotlivých dnů, tak vidíme, jak pacient vzorně zapisuje každé jídlo, zapisuje pohyb, což svědčí pro to, že se jedná opravdu o velmi aktivního a spolupracujícího pacienta.

Touto kazuistikou bych chtěla říct, že v péči o diabetiky druhého typu s obezitou je potřeba trpělivost a kontinuita péče. Samozřejmě v první řadě je nějaká farmakologická léčba, ale k tomu je potřeba úprava režimu a je potřeba edukace, kde nestačí jednorázová edukace, ale určitě opakovaná, a i přesto, že ten člověk může mít perfektní léčbu a perfektní edukaci v životě, můžou nastat situace, kdy ta kompenzace se zhoršuje, a i ta váha může jít nahoru.

A tam opravdu je na naší straně důležitá jejich podpora, aby toto období vlastně zvládli a aby se ten stav mohl nějakým způsobem znovu zlepšit.

Co vás přivedlo do ordinace diabetologa?

Je to už 9 let, mám výborného praktika, snažil jsem se zhubnout, a nějak to nešlo, takže mě pan doktor poslal i na krevní testy, kde jsem měl zvýšenou hladinu cukru, a tam vlastně padlo doporučení obrátit se na diabetologa, a zároveň tedy padlo i dobré doporučení zkusit oslovit paní doktorku Štefánkovou.

Je něco, s čím jste se dříve léčil?

Já jsem měl v podstatě jediný takový problém, a to byla hypertenze.

Co vás během vyšetření a léčby nejvíce překvapilo?

To zásadní, co mně přinesla vlastně i ta léčba, poznání a důležité informace.

A rozdělil bych to asi do dvou kategorií.

Ta první kategorie je obecně životní styl, který všichni žijeme, a ta druhá kategorie, tak to je v podstatě stravování a takové ty návyky, které souvisejí s tím, řekněme, nezdravým životním stylem.

Zjistil jsem, že nevím vlastně nic o potravinách, ani jsem se dříve příliš neorientoval.

To, co mně ta nemoc přinesla, tak je asi takové to zásadní poznání, že člověk si nemůže dělat tak dost dobře úplně, co chce, že to zdraví s tím souvisí.

Protože se snažím ten život a ty události vnímat pozitivně, tak možná řeknu překvapivý názor, ale svým způsobem mně ten diabetes pomohl.

Pomohl mi vrátit se k přirozenému životu, běžnému stravování, trošičku do životní filozofie.

Jak se nyní cítíte?

Cítím se velmi dobře. Je to vlastně devět let, co jsem pacientem u paní doktorky.

Samozřejmě ten život není vždy ideálně snadný, takže prošel jsem těžkým covidem. Dva měsíce jsem zápasil s horečkami, permanentními.

Měl jsem problém se spánkem. Když to téměř odeznělo, dostavila se další komplikace. To byl komplikovaný zápal plic. V závěru jsem rád, že i ta nemoc odezněla, že jsem se vlastně dokázal zpátky postavit na zdravé nohy a pokračovat v tom, co mě těší, a žít dál s rodinou.