ČAS: Terénní sestra u praktiků musí mít jasné kompetence, jinak hrozí paralelní systém péče
Česká asociace sester podporuje rozvoj komunitní, primární i domácí ošetřovatelské péče. Návrh na zavedení tzv. terénní sestry u praktických lékařů však podle ní vyžaduje přesné odborné, legislativní a kompetenční ukotvení. Nová role nesmí podle ČAS vést k nejasnostem v odpovědnosti, dokumentaci ani k oslabení stávající domácí zdravotní péče.
Stanovisko České asociace sester zveřejňujeme v plném znění:
Česká asociace sester obecně podporuje rozvoj komunitní, primární a domácí ošetřovatelské péče, pokud je tento rozvoj odborně, legislativně a kompetenčně jasně ukotven. Současný návrh na zavedení terénní sestry u praktických lékařů však vnímáme jako nedostatečně vymezený, a proto potenciálně rizikový z hlediska bezpečnosti pacientů, odpovědnosti zdravotnických pracovníků, návaznosti dokumentace i stability již existujícího systému domácí zdravotní péče.
Za zásadní považujeme především skutečnost, že pojem „terénní sestra“ není v současném právním rámci jasně definován. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, pracuje s vymezením činností jednotlivých zdravotnických pracovníků, nikoli s novou samostatnou rolí terénní sestry u praktického lékaře. Pokud má být taková role vytvořena, musí být nejprve odborně popsána: kdo ji bude vykonávat, s jakou kvalifikací, s jakou praxí, v jakém rozsahu kompetencí, na čí indikaci, s jakou dokumentací a s jakou odpovědností.
Sestra, která samostatně navštěvuje pacienta v jeho domácím prostředí, by podle našeho názoru měla být minimálně všeobecnou sestrou se zkušeností v komunitní, domácí nebo chronické péči. Samostatná práce v domácím prostředí je odborně náročná, protože sestra zde často pracuje bez bezprostřední přítomnosti lékaře a musí umět vyhodnotit zdravotní i sociální situaci pacienta, rozpoznat zhoršení stavu, správně použít standardizované hodnoticí nástroje, vést ošetřovatelskou dokumentaci, komunikovat s rodinou a zajistit návaznost péče. U péče o pacienty s invazivními vstupy, chronickými ranami, stomií, nutriční podporou, paliativní potřebou nebo komplexní polymorbiditou je nezbytná prokazatelná odbornost a praxe v domácí zdravotní péči.
Za bezpečně vykonatelné činnosti v návaznosti na práci praktického lékaře lze považovat zejména přesně indikované a jasně dokumentované návštěvy zaměřené na základní monitoring stavu pacienta, kontrolu adherence k léčbě, edukaci pacienta a rodiny, odběry biologického materiálu, základní preventivní a dispenzární intervence, sledování kompenzace chronických onemocnění podle předem stanoveného postupu a předání informací praktickému lékaři. Tyto činnosti však nesmějí být zaměňovány za komplexní domácí zdravotní péči, která je samostatným odborným segmentem s vlastním systémem indikace, dokumentace, vykazování, kontroly kvality a odpovědnosti.
Hranice mezi sestrou v ordinaci praktického lékaře, návštěvní činností a domácí zdravotní péčí musí být stanovena velmi přesně. Sestra v ordinaci praktického lékaře zajišťuje především činnosti navázané na provoz ambulance, prevenci, administrativu, komunikaci s pacienty a výkony indikované lékařem. Terénní návštěvní činnost při ordinaci praktického lékaře by mohla mít smysl jako doplňková služba u méně komplexních pacientů, například u preventivního sledování, edukace nebo kontroly vybraných parametrů. Domácí zdravotní péče však musí zůstat určena pro pacienty, kteří vyžadují plánovanou, kontinuální a odbornou ošetřovatelskou péči v domácím prostředí, včetně pacientů s vyšší mírou závislosti, nestabilitou zdravotního stavu nebo potřebou specializovaných ošetřovatelských intervencí.
Indikace péče v domácím prostředí musí být transparentní, odborně odůvodněná a kontrolovatelná. U každé návštěvy musí být jasné, kdo péči indikoval, jaký je její cíl, jaký výkon má být proveden, jaký je výsledek návštěvy, komu byla informace předána a kdo za další postup odpovídá. Dokumentace musí být vedena tak, aby byla zajištěna kontinuita péče, dohledatelnost rozhodnutí a možnost kontroly kvality. Není přijatelné, aby vznikl paralelní systém, ve kterém by část péče probíhala mimo standardní dokumentační a kontrolní mechanismy domácí zdravotní péče.
V současném návrhu proto vidíme několik oblastí, které je nutné dopracovat. Patří mezi ně zejména přesné kompetenční vymezení nové role, požadavky na kvalifikaci a praxi sestry, rozsah bezpečně vykonávaných činností, systém dokumentace, odpovědnost lékaře a sestry, návaznost na poskytovatele domácí zdravotní péče, úhradový mechanismus, kontrola kvality a ochrana pacienta před fragmentací péče. Z pohledu ČAS je nezbytné zabránit tomu, aby nová role vedla k nejasnostem pro pacienty, duplicitám ve vykazování péče nebo k oslabování již existující sítě poskytovatelů domácí zdravotní péče.
Za odborně vhodný považujeme model spolupráce, nikoli model konkurence. Praktický lékař, sestra v ordinaci a poskytovatel domácí zdravotní péče by měli tvořit koordinovaný tým. Praktický lékař zůstává klíčovým odborníkem v diagnostice a léčbě, sestra v ordinaci může sehrát významnou roli v prevenci, edukaci, triáži potřeb a koordinaci informací, zatímco domácí zdravotní péče zajišťuje odbornou ošetřovatelskou péči v přirozeném prostředí pacienta. Pro bezpečnost pacienta je důležité, aby každý člen týmu znal své kompetence, odpovědnost a hranice své role.
Do budoucna vidíme prostor také pro rozvoj sester s pokročilou praxí, tedy Advanced Practice Nurses (APN). Mezinárodní rada sester definuje APN jako sestru s minimálně magisterským vzděláním, expertní znalostní základnou, pokročilými klinickými kompetencemi a schopností komplexního rozhodování. Evropská federace sester zároveň zdůrazňuje význam APN pro odolnost a udržitelnost zdravotních systémů. V oblasti komunitní a domácí péče by APN mohly v budoucnu významně přispět k péči o pacienty s chronickými onemocněními, polymorbiditou, geriatrickou křehkostí, paliativní potřebou nebo vyšší potřebou koordinace péče. Takový rozvoj však musí být systémový, vzdělávací, legislativní a kompetenční, nikoli pouze formální přejmenování stávajících činností.
Česká asociace sester proto doporučuje, aby návrh nebyl zaváděn bez širší odborné diskuse se zástupci sester, domácí zdravotní péče, praktických lékařů, zdravotních pojišťoven, Ministerstva zdravotnictví a pacientských organizací. Rozvoj péče v domácím prostředí je nezbytný vzhledem ke stárnutí populace a rostoucím potřebám chronicky nemocných pacientů. Musí však být veden tak, aby posiloval kvalitu, bezpečnost, návaznost a dostupnost péče, nikoli aby vytvářel nejasné kompetenční překryvy a oslaboval funkční segment domácí zdravotní péče.
Česká asociace sester