Terénní sestra má posílit primární péči

Praktičtí lékaři v dohodovacím řízení prosadili novou podporu návštěv svých sester u registrovaných pacientů doma. Pomoci mají hlavně seniorům a imobilním pacientům. Zástupci domácí péče a asociace sester varují před riziky této novinky.

Praktičtí lékaři a zdravotní pojišťovny se v dohodovacím řízení o úhradách pro rok 2027 domluvili na nové úhradové podpoře terénní sestry u všeobecných praktických lékařů (VPL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD). Na předběžnou měsíční úhradu ve výši 25 000 korun, upravenou podle podílu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v okrese, má dosáhnout poskytovatel, který zajistí sestru či sestry zařazené v kategoriích S2 nebo S3 v souhrnném úvazku alespoň 40 hodin týdně. Podmínkou přiznání úhrady je stanovený počet vykázaných epizod péče odbornosti 911. Za patnáctiminutovou epizodu péče sestry dohoda stanoví úhradu 151 korun, za třicetiminutovou 303 korun.

Pro praktické lékaře je nová podpora terénních sester způsob, jak navázat na péči o registrované pacienty mimo ordinaci. „Terénní sestra je sestra z ordinace praktického lékaře, která velmi dobře zná zdravotní stav pacientů a je schopna vyhodnocovat vývoj nejen jejich zdravotního, ale i sociálního stavu,“ uvedl předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka. Praktici ji chtějí využít zejména v péči o seniory, polymorbidní, handicapované a imobilní pacienty v domácím prostředí.

Zároveň podle Šonky může být pro sestry v ordinacích praktických lékařů posílení péče v sociálním prostředí klienta vítaná změna pracovní náplně. „Role sestry v ordinaci praktického lékaře se mění. Je to příliš kvalifikovaná pracovní síla na to, aby podávala papírové karty, které koneckonců už snad zanedlouho ani nebudeme potřebovat. Má se věnovat samostatné kvalifikované práci tam, kde to potřebujeme, tedy nejen v ordinaci, ale i ve vlastním sociálním prostředí pacienta,“ míní Šonka.

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP) spojuje návrh především se stárnutím populace, nárůstem chronických onemocnění, rostoucím počtem křehkých a polymorbidních pacientů a vyšší poptávkou po péči poskytované doma. Cílem má být koordinovaná primární péče i mimo ordinaci, lepší dohled nad zdravotním stavem registrovaných pacientů, prevence komplikací a podpora jejich setrvání v domácím prostředí.

VZP předpokládá, že náklady na nový úhradový mechanismus budou v řádu nižších desítek milionů korun, jejich skutečnou výši ale považuje za obtížně predikovatelnou. Podle mluvčí VZP Viktorie Plívové může podpora terénních sester z dlouhodobého pohledu přispět ke snížení nákladů zdravotního systému díky prevenci komplikací chronických onemocnění a omezení hospitalizací.

Také Svaz zdravotních pojišťoven ČR (SZP ČR) očekává využití sester, které už v ordinacích praktiků působí. „SZP ČR vnímá návrh na zavedení institutu tzv. terénní sestry jako možnost, jak lépe využít stávající kapacity sester působících v ordinacích praktických lékařů také přímo v domácím prostředí pojištěnců,“ uvedl pro Medical Tribune prezident SZP ČR Martin Balada. Přínos podle něj souvisí i se znalostí registrovaných pacientů, jejich zdravotního stavu a často také širších sociálních a rodinných souvislostí. Tato znalost může podle SZP ČR pomoci tomu, aby pacienti zůstali co nejdéle doma a v některých případech se předešlo zbytečné hospitalizaci.

Dohoda z dohodovacího řízení se promítne do úhradové vyhlášky na rok 2027, kterou vydává ministerstvo zdravotnictví (MZ) nejpozději do konce října. Podle úřadu neznamená pojem terénní sestra vznik nové zdravotnické profese ani nové role v systému zdravotních služeb, ale nastavení úhrady za činnost všeobecné sestry poskytující zdravotní péči ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Nemají se tedy měnit její zákonné kompetence, ale způsob finanční podpory návštěvní činnosti, kterou může všeobecná sestra s odpovídající kvalifikací vykonávat už dnes. Přesná podoba nové úhrady zatím není známa. MZ nyní dohodu praktiků a pojišťoven posuzuje z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem.

Domácí péče vznesla protest

Praktičtí lékaři a zdravotní pojišťovny si od terénní sestry slibují prodloužení péče týmu praktického lékaře směrem k pacientovi, který se do ordinace dostává obtížně nebo u něhož je potřeba včas zachytit zhoršení zdravotního či sociálního stavu. V nové úhradě vidí doplňkovou součást primární péče.

V rámci dohodovacího řízení ovšem dohodu rozporoval segment domácí péče. I přes tento protest zástupci praktiků a pojišťoven následně dohodu potvrdili.

Česká asociace sester (ČAS) a zástupci domácí péče požadují přesnější vymezení terénní sestry vůči domácí zdravotní péči, jasná pravidla dokumentace a kontroly, upozorňují také na možné finanční dopady a dopady na personální kapacity. „Dle našeho pohledu působí návrh chaoticky a věcně i odborně nesprávně,“ uvádí společné stanovisko organizací domácí péče. Kritici žádají přesnější odpověď na to, co má sestra praktického lékaře v domácnosti pacienta dělat, jak bude její práce kontrolována a kde má končit péče týmu praktického lékaře a začínat specializovaná domácí zdravotní péče.

ČAS upozorňuje, že pojem „terénní sestra“ není v současné právní úpravě jasně definován. Pokud má být návštěvní činnost u praktického lékaře více podporována, musí být podle asociace zřejmé, kdo ji bude vykonávat, s jakou kvalifikací a praxí, v jakém rozsahu kompetencí, na čí indikaci, s jakou dokumentací a odpovědností.

„Terénní návštěvní činnost při ordinaci praktického lékaře by mohla mít smysl jako doplňková služba u méně komplexních pacientů, například u preventivního sledování, edukace nebo kontroly vybraných parametrů,“ uvádí ČAS. Současně ale dodává, že domácí zdravotní péče musí zůstat určena pro pacienty, kteří vyžadují plánovanou, kontinuální a odbornou ošetřovatelskou péči v domácím prostředí.

Společné stanovisko organizací domácí péče vymezuje hranici podle typu a frekvence úkonů. Sestra praktického lékaře by podle něj měla vykonávat pouze jednorázové či krátkodobé úkony v rámci návštěvní služby, například kontrolní odběr krve u nepohyblivého pacienta, kontrolu nově zavedené léčby nebo preventivní screening. Domácí zdravotní péče v odbornosti 925 by měla být zapojena při potřebě komplexní, intenzivní nebo dlouhodobé ošetřovatelské péče, například při pravidelném ošetřování komplikovaných ran, infuzní terapii, aplikaci inzulinu, péči o stomie a katetry nebo při potřebě návštěv i několikrát denně.

Z vyjádření jednotlivých aktérů vyplývá, že samotná návštěvní činnost u méně komplexních pacientů není hlavním předmětem sporu. Objevuje se i ve stanoviscích kritiků návrhu. Rozdíl je v tom, zda současné nastavení dostatečně odděluje tuto činnost od odbornosti 925. Zástupci domácí péče požadují, aby byla hranice popsána obecnými pravidly podle typu a frekvence úkonů. Nejde podle nich pouze o rozsah výkonů, ale také o to, kdo je může bezpečně poskytovat, jak má být návštěva doložena a jak bude zabráněno duplicitám.

Jedna ze systémových výhrad organizací domácí péče se týká už samotného důvodu zavádění nové bonifikace. Připomínají, že odbornost 911 pro sestru pracující v ordinaci praktického lékaře či jiného ošetřujícího lékaře existuje dlouhodobě a podle jejich stanoviska umožňuje vykazovat také výkony prováděné mimo ordinaci, hrazené nad rámec kapitační platby. Ptají se proto, proč je zaváděna nová bonifikace, když již existují výkony odbornosti 911 určené i pro péči mimo ordinaci a v posledních letech byly podle nich vykazovány jen minimálně.

Společné stanovisko organizací domácí péče míří také přímo k textu dohody, který podle jeho autorů pracuje s označením S2 či S3, nikoli výslovně s pojmem všeobecná sestra. „Proč zvolili pouhé uvedení odbornosti sestry S2, nikoliv všeobecná sestra?“ ptají se autoři stanoviska. Právě u kategorie S2 se obávají výkladu, který by bez přesnějšího vymezení mohl umožnit vysílat do domácnosti pacienta i praktickou sestru bez potřebných kompetencí pro samostatnou práci ve vlastním sociálním prostředí pacienta.

Kde má být hranice domácí péče

Petr Šonka připouští, že název „terénní sestra“ může vyvolávat negativní emoce, podle praktiků ale věcně nejde o novinku. „Sestry praktických lékařů poskytují péči pacientům v jejich sociálním prostředí historicky, troufám si tvrdit, že od nepaměti,“ uvedl pro Medical Tribune. „Sestra S2 a S3 znamená plně kvalifikovanou sestru. Kromě všeobecné sestry to může být také sestra dětská z ordinace PLDD. Nikdy jsme nezamýšleli využití praktické sestry,“ dodal.

„V souvislosti s dohodou z dohodovacího řízení zřejmě dochází k určitému terminologickému nedorozumění,“ uvedlo MZ. Dále ve svém vyjádření také uvádí, že péči ve vlastním sociálním prostředí pacienta má u praktických lékařů poskytovat všeobecná sestra s odpovídající kvalifikací.

Petr Šonka zdůrazňuje, že praktici nechtějí přebírat práci agentur domácí péče. „Nejde primárně o převazování bércových vředů, odběry krve nebo aplikaci léků. To samozřejmě může sestra praktického lékaře dělat také, pokud u pacienta bude, ale nemělo by to být hlavním předmětem její činnosti,“ uvedl. Terénní sestra podle něj může naopak najít nové pacienty, kteří domácí péči potřebují. „Dovedu si představit, že dokážeme činností terénní sestry odhalit další pacienty, o kterých bychom jinak nevěděli, kteří budou pravidelně poskytovanou domácí péči potřebovat. Agenturám domácí péče tak práce spíš přibude, než že by ubyla,“ myslí si Šonka.

Také VZP odlišuje zamýšlenou návštěvní činnost od specializované domácí zdravotní péče. Podle mluvčí Plívové má terénní sestra v ordinaci praktického lékaře plnit zejména koordinační, monitorovací, preventivní a komunitní úlohu v péči o registrované pacienty. Agentury domácí péče mají nadále poskytovat specializovanou domácí zdravotní péči. Za klíčové VZP považuje jasné vymezení účelu a rozsahu obou typů péče.

Další otázkou je, kdo bude hranici v konkrétním případě určovat. „O tom, zda bude v konkrétním případě vhodné využít terénní sestru, nebo služby agentury domácí péče, by měl vždy s plnou odpovědností rozhodnout registrující praktický lékař,“ uvedl pro Medical Tribune prezident SZP ČR Martin Balada. Samotné vymezení hranice mezi těmito formami péče je podle něj odbornou otázkou a nespadá přímo do kompetence zdravotních pojišťoven.

Kompetence, dokumentace a kontrola

Námitky se netýkají jen toho, kdo může návštěvu provést, ale také toho, zda bude u každé návštěvy zpětně doložitelné, proč se uskutečnila, co při ní bylo provedeno, kdo za další postup odpovídá a zda nedošlo k překryvu se službami domácí zdravotní péče.

„U každé návštěvy musí být jasné, kdo péči indikoval, jaký je její cíl, jaký výkon má být proveden, jaký je výsledek návštěvy, komu byla informace předána a kdo za další postup odpovídá,“ uvádí ČAS. Společné stanovisko domácí péče požaduje také povinné sdílení elektronické dokumentace v reálném čase mezi praktickým lékařem, domácí péčí a revizním lékařem.

Podle mluvčí VZP Viktorie Plívové je pro kontrolu stěžejní jasná indikace návštěvy registrujícím praktickým lékařem, vymezení okruhu pacientů, vedení zdravotnické dokumentace o každé návštěvě, evidence provedených výkonů a možnost zpětně ověřit čas, místo i obsah poskytnuté péče.

Podle prezidenta SZP ČR Martina Balady by efektivitu systému podpořily elektronické žádanky, předávání výsledkových dat a vedení dokumentace v podobě, která umožní sledovat dostupnost, kvalitu i skutečný obsah poskytnuté péče.

Spor o sestry i peníze

Zástupci domácí péče se také obávají, že jim praktici přeberou personál. „Pokud by praktičtí lékaři začali masivně zaměstnávat sestry ve svých ordinacích, odčerpali by již tak nedostatkový personál všeobecných sester od stávajících poskytovatelů domácí péče,“ uvádí jejich společné stanovisko. Podle jeho autorů by to mohlo vést k omezení dostupnosti péče pro nejnáročnější pacienty, které sestra z ordinace nedokáže z kapacitních důvodů kompletně ošetřit.

Petr Šonka zdůrazňuje, že praktici chtějí především jinak využít sestry, které už v ordinacích pracují. „Primárně je to nabídka k využití kapacity sester, které už v ordinacích máme. Místo administrativy jim chceme uvolnit ruce pro péči o pacienty,“ uvedl. Zároveň připouští, že některé ordinace mohou kapacity doplnit. „Tam, kde to bude potřeba, může ordinace přijmout další sestru například na částečný úvazek,“ uvedl Šonka. To by podle něj mohlo pomoci i personální stabilizaci ordinací, z nichž řada má už dnes více než jednu sestru.

Organizace domácí péče mají také obavu z rizika čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění přes pět miliard korun. To je o dva řády víc než odhad VZP. Současně žádají, aby se MZ zaměřilo také na úhrady v odbornosti 925. „Rozhodně by se MZ mělo postarat o posunutí úhrad v odbornosti 925 tak, aby poskytovatelé mohli v odměňování svých kvalifikovaných, multioborově vzdělaných sester konkurovat platům v nemocnicích,“ uvádějí autoři stanoviska.

Vyhláška rozhodne o úhradě, praxe o dopadech

Konečné znění úhradové vyhlášky ukáže, jak budou podmínky nové úhrady nastaveny. MZ při posuzování dohody praktiků a pojišťoven sleduje její soulad s právními předpisy a veřejným zájmem a nemusí ji převzít beze změny. „Pokud dospěje k závěru, že dohoda těmto požadavkům neodpovídá, může do jejího obsahu zasáhnout,“ uvedlo ministerstvo.

Jestli bude podpora terénních sester úspěšný projekt, ukáže praxe. Pro zastánce podpory terénní sestry v ordinaci praktického lékaře bude podstatné, zda nová úhrada rozšíří možnosti primární péče u pacientů, kteří se obtížně dostávají do ordinace. Pro domácí péči a sesterské organizace bude klíčové, zda dostatečně vymezí vztah k odbornosti 925, návaznost dokumentace a odpovědnost za další postup.

Podle mluvčí VZP Viktorie Plívové bude možné dopady sledovat mimo jiné podle počtu zapojených pacientů a návštěv v domácím prostředí, počtu indikací do domácí zdravotní péče, hospitalizací a rehospitalizací, akutních návštěv pohotovosti, ukazatelů kompenzace chronických onemocnění a ekonomických dopadů na systém veřejného zdravotního pojištění.

Také SZP ČR upozorňuje, že skutečné vyhodnocení bude možné až s odstupem. „To, zda se navržený systém osvědčí, bude možné odpovědně posoudit až po uzavření dostatečně dlouhého období, ideálně alespoň jednoho roku,“ uvedl pro Medical Tribune prezident SZP ČR Martin Balada.

ČAS ve svém stanovisku zdůrazňuje, že odborně vhodný je model spolupráce, nikoli konkurence. O komplementaritě obou modelů mluví také VZP. Podle Plívové zdravotní pojišťovny ani zástupci praktických lékařů nepovažují návštěvní činnost sestry praktika a domácí zdravotní péči za konkurenční, ale za vzájemně se doplňující.