Domácí péče odmítá návrh terénní sestry u praktiků. Varuje před duplicitami a odlivem sester

Odborná společnost NLZP Charity ČR Qualitas Optima 2020, sekce domácí péče České asociace sester, Asociace domácí péče ČR a Sdružení majitelů a poskytovatelů domácí péče ve společných písemných odpovědích pro Medical Tribune kritizují návrh úhrad pro tzv. terénní sestru u praktických lékařů. Podle nich by systém měl nejprve jasně vymezit hranici mezi návštěvní službou sestry praktického lékaře a domácí zdravotní péčí, zabránit duplicitám a posílit stávající odbornost 925.

Medical Tribune k debatě o tzv. terénní sestře u praktických lékařů oslovila praktické lékaře, zdravotní pojišťovny, Ministerstvo zdravotnictví, Českou asociaci sester i zástupce domácí péče. V hlavním zpravodajském článku shrnujeme postoje jednotlivých aktérů a zasazujeme je do širšího kontextu. Obsáhlejší stanoviska zveřejňujeme také samostatně v plném znění.

Níže zveřejňujeme písemné odpovědi zaslané redakci jako společné stanovisko uvedených organizací. Text ponecháváme ve formátu otázek Medical Tribune a odpovědí oslovených zástupců domácí péče.

• Jak z vašeho pohledu zapadá návrh na zavedení terénní sestry u praktických lékařů do současného systému domácí zdravotní péče?

Dle našeho pohledu působí návrh chaoticky a věcně i odborně nesprávně. Odbornost s číselným kódem 911 – sestra pracující v ordinaci praktického lékaře či jiných ošetřujících lékařů – i odbornost 925 – sestra domácí péče – byla poprvé zavedena a definována vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb. (Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami), která vstoupila v platnost na počátku roku 1999. Tyto odbornosti tedy od počátku existují vedle sebe paralelně a mají své opodstatnění. I pro odbornost 911 od počátku upravuje Seznam zdravotních výkonů i úkony prováděné všeobecnou sestrou mimo samotnou ordinaci. Od roku 2015 došlo k přesunu výkonů odbornosti 911 pod odbornost praktického lékaře. Praktický lékař má sestru vykonávající návštěvní službu v odbornosti 911 zaplacenou prostřednictvím kombinované kapitačně-výkonové platby. Výkony sestry odbornosti 911 vykázané zdravotním pojišťovnám jsou tedy propláceny ještě nad rámec pravidelné měsíční kapitační platby za registrované pacienty. Dle informací dostupných na stránkách ÚZIS bylo těchto výkonů zdravotním pojišťovnám v minulých letech vykázáno naprosté minimum. Ptáme se tedy, proč nyní praktičtí lékaři bojují za prosazení nově nazvané „terénní sestry“, pokud dosud možnosti odbornosti 911 nevyužívali? Proč zvolili nový název pro sestru z ordinace PL „terénní sestra“, který legislativa nezná? Proč zvolili pouhé uvedení odbornosti sestry S2, nikoli „všeobecná sestra“?

• Které části návrhu považujete za nejdůležitější z hlediska kvality a bezpečnosti péče o pacienta?

Praktický lékař má možnost využívat ve své ordinaci všeobecnou sestru, která mu nejen pomáhá s administrativou, ale může provádět jak ošetřovatelské výkony v ambulanci, tak i návštěvy u registrovaných pacientů praktického lékaře a která dle aktuálně platné vyhlášky o činnostech zdravotnických pracovníků č. 55/2011 může vykonávat svoji činnost i ve vlastním sociálním prostředí pacienta – na rozdíl od praktické sestry S2, která tuto kompetenci nemá. Pro vysvětlení uvádíme, že jak všeobecná, tak praktická sestra jsou vyhláškou zařazeny do kategorie S2. A tuto kategorii právě praktici uvedli ve svém návrhu. Čili jde o legislativní nejasnost, která může v důsledku zavinit nekompetentnost provedeného výkonu a zcela jasně ohrozit i bezpečnost pacienta z důvodu, že by praktik poslal do vlastního sociálního prostředí sice sestru S2, ale praktickou.

• Jak by podle vás mělo být vymezeno, kdy má pacienta v domácím prostředí navštívit sestra působící při ordinaci praktického lékaře a kdy má být zapojena domácí zdravotní péče?

Z hlediska rozhodovacího procesu praktického lékaře ohledně indikace domácí péče či pouhého provedení jednorázového výkonu sestry z ordinace jde o otázku komplexního zhodnocení bio-psycho-socio-spirituální potřebnosti daného pacienta. Hranice rozhodování by měla být definována i typem a frekvencí úkonů.

Sestra praktického lékaře by měla vykonávat pouze jednorázové či krátkodobé úkony v rámci návštěvní služby (např. kontrolní odběr krve u nepohyblivého pacienta, kontrola nově zavedené léčby, ev. preventivní screening).

Domácí zdravotní péči v odbornosti 925 by měl praktický lékař navrhovat při potřebě komplexní, intenzivní nebo dlouhodobé ošetřovatelské péče (např. pravidelného ošetřování komplikovaných ran, infuzní terapie, aplikace inzulinu, péče o stomie a katetry) vyžadující frekvenci návštěv i několikrát denně. Sestra zde pracuje formou ošetřovatelského procesu.

Odlišný způsob indikace vytvoří duplicitní strukturu. Aktuální síť poskytovatelů domácí zdravotní péče (odbornost 925) je plošně rozvinutá, stabilní a z pohledu zdravotních pojišťoven kapacitně dostatečná. Zavedení nové role sestry přímo pod ordinací praktika bez jasných mantinelů by setřelo rozdíly mezi primární ambulantní péčí a specializovanou domácí ošetřovatelskou péčí, což by vedlo k neefektivnímu zdvojení kapacit i prodražení péče.

• U kterých pacientů by podle vás bylo nejdůležitější zachovat kontinuitu péče poskytované odborností domácí zdravotní péče?

Péče prostřednictvím poskytovatelů domácí péče musí být striktně zachována minimálně u skupin paliativních a hospicových pacientů, což jsou nemocní v terminálním stadiu vyžadující management bolesti a symptomatickou léčbu v režimu 24/7; u pacientů s náročnou přístrojovou technikou, tedy u pacientů na domácí umělé plicní ventilaci (DUPV) nebo domácí parenterální výživě či dialýze; u pacientů s chronickými ranami, tedy pacientů s rozsáhlými dekubity či komplikovanými defekty, kde je nutné kontinuální hodnocení sestrou specialistkou na hojení ran; u pacientů po úrazech a po CMP, což jsou pacienti, kteří potřebují systematickou a včasnou rehabilitaci, aby se je podařilo co nejdřív zpětně začlenit do životní role; u pacientů s chronickým srdečním selháním, tedy pacientů, kteří jsou navázáni na telemedicínské sledování zdravotního stavu a operativní podání léčby při změně zdravotního stavu. A v neposlední řadě to jsou i pacienti polymorbidní, geriatričtí, dlouhodobě upoutaní na lůžko.

• Jaké dopady by mohlo mít zavedení nové role na dostupnost domácí péče v regionech, zejména u náročnějších pacientů?

Pokud by praktičtí lékaři začali masivně zaměstnávat sestry ve svých ordinacích, odčerpali by již tak nedostatkový personál všeobecných sester od stávajících poskytovatelů domácí péče. To by mohlo paradoxně vést k omezení dostupnosti péče pro ty nejnáročnější, ležící a nepohyblivé pacienty, které sestra z ordinace z kapacitních důvodů nedokáže kompletně ošetřit.

Aby zapojení sestry z ordinace fungovalo ve prospěch pacienta, musejí být v odborných kruzích diskutovány podmínky poskytování a role komunitní sestry v širším časovém úseku.

• Praktici argumentují tím, že sestra působící při ordinaci může zlepšit včasné zachycení rizikových pacientů. Za jakých podmínek by podle vás mohla taková návaznost fungovat ve prospěch pacienta?

Nad touto otázkou by se měli zamyslet především praktici. Do jejich ordinací přicházejí pacienti se svými potížemi. Ovšem žádný praktik nemůže diktovat, ale pouze doporučovat svým pacientům jak zdravý životní styl, tak případná screeningová vyšetření. Žádný praktik nemůže vysílat sestru ze své ordinace k pacientům, kteří jej o návštěvu nepožádali. Pacienti by museli být seznámeni s nabídkou využití nových screeningových programů, jejich opodstatněním, bezpečností a způsobem provedení, aniž by navštívili ordinaci praktického lékaře. To by byl jistě pro pacienty bonus.

• Co by podle vás mělo být jasně stanoveno v oblasti indikace, dokumentace, předávání informací a odpovědnosti za pacienta?

V těchto oblastech je nutné legislativně ukotvit jasnou specifikaci vstupu sestry z ordinace praktika či sestry domácí péče. Viz bod 3. V dokumentaci je nutné nastavit stejná pravidla pro vedení ošetřovatelské dokumentace pro sestru u praktického lékaře i sestru domácí péče. Je třeba urychleně zavést povinné sdílení elektronické dokumentace v reálném čase, aby praktický lékař i poskytovatel domácí péče, potažmo revizní lékař ZP, viděli totožné záznamy o stavu pacienta.

Právní odpovědnost za správnost indikace a ordinaci léčby nese vždy lékař; sestra odpovídá za bezchybné provedení výkonu podle svých kompetencí dle standardních ošetřovatelských postupů a za jejich řádnou dokumentaci, a to jak v domácí péči, tak v ordinaci PL.

• Pokud by se měl návrh upravit tak, aby byl přijatelnější i pro poskytovatele domácí péče, které principy by v něm neměly chybět?

Návrh musí respektovat postup vytvořený strategií Zdraví 2035: prioritně vytvoření multidisciplinárního týmu, který by měl být složen nejen ze sestry v ordinaci praktického lékaře, ale i z odborníků: klinického psychologa či psychoterapeuta pro péči o pacienty se zvládáním stresu, úzkostmi, depresemi nebo při dopadu chronických nemocí na psychiku; klinického farmaceuta pro konzultace lékových interakcí, optimalizaci farmakoterapie a snížení rizika nežádoucích účinků. To pokládáme jako odborná společnost za nesmírně důležité, protože optimalizace léčiv je zásadní jak z pohledu úspor ve výdajích na léky, tak je to jasný přínos pro pacienty, kteří často kvůli nesourodým preskripcím léčiv od různých odborníků, které navštěvují, konzumují velké množství léků.

Dalšími členy týmu musejí být nutriční terapeut pro pacienty s obezitou, diabetem, hypertenzí nebo onkologickými diagnózami, sociální pracovník, který je klíčový pro řešení sociálních bariér, bezdomovectví, komunikaci s úřady (např. řeší příspěvky na péči), fyzioterapeut pro základní pohybové poradenství a prevenci pádů či chronických bolestí zad v primární péči a rehabilitaci.

Strategie Zdraví 2035 předpokládá, že PL budou již lépe zvládat paliativní péči, zatím to málokterý umí. Zároveň vyvstávají i další otázky: budou mít PL půjčovnu kompenzačních pomůcek – nebo PL pacientům vše zadarmo předepíší? Poskytovatelé domácí péče totiž těmito půjčovnami většinou disponují a mají vytvořenu pro řešení sociálně-zdravotního pomezí spolupráci se sociálním pracovníkem. V multidisciplinárním týmu dle strategie jsou také doporučeny společné porady – konzultace alespoň jedenkrát týdně. V týmech domácí péče vedeme takové porady již mnoho let. Až PL takové týmy vybudují, budou poskytovatelé domácí péče s PL spolupracovat na dostatečné odborné úrovni a segment domácí péče rád uzná, že má takový koordinovaný multidisciplinární tým nárok na finanční zajištění. Zatím omezená ordinační doba, návštěvy vykázané často fiktivně při potvrzení poukazu DP06 nebo při předání zprávy o stavu pacienta a při telefonním kontaktu mnohde pouze AI asistentka naprosto popírají tvrzení PL o multidisciplinaritě, na kterou již nyní chtějí čerpat finanční podporu.

• Jak by podle vás měly zdravotní pojišťovny a Ministerstvo zdravotnictví postupovat, pokud chtějí skutečně posílit péči o pacienty v domácím prostředí?

Rozhodně by se MZ mělo postarat o posunutí úhrad v odbornosti 925 tak, aby poskytovatelé mohli v odměňování svých kvalifikovaných, multioborově vzdělaných sester konkurovat platům v nemocnicích. V odbornosti 925 – domácí péče – je bezpodmínečně nutná změna přepočtu průměrné úhrady na jedno rodné číslo – regulace za péči náročných pacientů jdou totiž u poskytovatelů náročné domácí péče zpětně při vyúčtování do milionů, přičemž péče byla provedena, sestry zaplaceny, a to vč. povinných odvodů. Je nutné také zjednodušit a elektronizovat předávání a schvalování poukazů na domácí péči (VZP-06dp); tedy urychlit kompletní elektronizaci zdravotnictví, což umožní kontrolní činnost zdravotních pojišťoven zaměřit na neoprávněné vykazování výkonů tam, kde návštěva nebyla v reálném čase provedena.

Změna financování praktických lékařů v souvislosti s vytvořením multidisciplinárního týmu je v implementačním plánu strategie Zdraví 2035 uvedena až v bodě 6. Proto zatím není důvod do úhradové vyhlášky pro praktické lékaře vkládat bod E, který chybně řeší tzv. „terénní sestru“. Naopak se praktici musejí zaměřit na splnění bodů 1–5, kterými posunou kvalitu péče poskytované nejzranitelnějším občanům a nyní spornou problematiku tzv. terénní sestry uvedou do souladu s legislativou.

Tím, že odstoupí od jasně problematického požadavku, budou deklarovat, že jim nejde jen o neoprávněný finanční zisk čerpající ze zdravotního pojištění přes pět miliard, ale o tvorbu nového přístupu ke svým pacientům.