Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 28. únor 2017 | Svátek má Lumír
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Reaktivní artritida známá, neznámá

Reaktivní artritida známá, neznámá

Medical Tribune 25/2008
15.09.2008 00:00
Autor: MUDr. Helena Dejmková
Reaktivní artritida je sterilní kloubní zánět, který vzniká ugeneticky disponovaného jedince po infekci proběhlé vjiné části organismu. Diagnóza reaktivní artritidy se opírá oanamnézu proběhlé infekce anebo ojejí laboratorní průkaz, oklinický obraz ao vyloučení jiných příčin onemocnění. Léčba zahrnuje nesteroidní antirevmatika, místní aplikaci glukokortikoidů, při těžším průběhu systémovou terapii glukokortikoidy. Při neustupujícím onemocnění je používán salazopyrin. Význam antibiotické léčby není zatím jasně definován.

Reaktivní artritida (ReA) je onemocnění zeskupiny spondylartropatií asdílí stouto skupinou chorob společné rysy (viz tab. 1). ReA je vlastně jakýmsi důsledkem poruchy imunity, kdy buňky organismu vlastní bojují proti dalším „svým“ buňkám, aniž by to byly schopny rozpoznat. Choroba vzniká ugeneticky disponovaných jedinců včasovém odstupu po předcházející infekci. Primární infekce je nejčastěji urogenitální, střevní nebo respirační. Jedná se oimunitně podmíněnou synovitidu, která vzniká jako odpověď organismu na přítomnost součástí bakterií vkloubu anebo jako reakce na přítomnost živých bakterií vkloubu, které však mají změněné vlastnosti anelze je prokázat kultivací.

Výsledky epidemiologických studií týkajících se incidence aprevalence ReA se různí. Různorodost výsledků souvisí pravděpodobně snejednotností používaných diagnostických kritérií asrozdílným výskytem antigenu HLA-B27 vrůzných populacích. Incidence ReA je vysoká zejména veskandinávských zemích, kde je současně vyšší výskyt antigenu HLA-B27.

Rozdělení podle vyvolávajícího agens

Reaktivní artritidu lze rozdělit na postchlamydiovou ReA (CIA) aenteroartritidu. Artritida po respiračních infektech je vzácnější. Příčinou mohou být iborreliová onemocnění. CIA je navozena infekcí C. trachomatis. Enteroartritida vzniká po infekci střevními patogeny (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). ReA zapříčiněná lymeskou borreliózou pak spirochetou Borrelia burgdorferi. Vzácněji se může ReA vyvinout po infekci ureaplazmatické či mykoplazmatické. Vpřípadě, že primární infekce probíhá asymptomaticky, je používán termín nediferencovaná oligoartritida.

Patogeneze aklinický obraz

Vyvolávající mikrob nebo jeho součásti jsou zmísta primární infekce transportovány do kloubů prostřednictvím infikovaných monocytů nebo vpodobě volných antigenů či imunitních komplexů. Organismus reaguje na jejich přítomnost imunitně podmíněnou synovitidou. Na vzniku ReA se podílejí genetické vlastnosti hostitele. Převážná část nemocných je nositelem antigenu HLA-B27 (65 až 96 %).

Samotné onemocnění pak probíhá jako lehká oligoartritida až jako systémová choroba steplotami asřadou mimokloubních příznaků. Nejznámějším projevem ReA je triáda artritidy, konjunktivitidy auretritidy, která byla poprvé popsána Hansem Reiterem vroce 1916. Triáda proto bývá historicky označována jako Reiterův syndrom. Typicky jsou hlavně klouby dolních končetin postiženy obrazem oligoartritidy, vzácněji polyartritidy. Typický je zánět dvou sousedních prstových kloubů provázený tendovaginitidou flexorů, která je podkladem daktylitidy, resp. prstu tvaru párku. Častá je zánětlivá bolest dolních zad či vhýždích. Součástí choroby jsou záněty úponů azáněty šlach.

Onemocnění může být provázeno celou plejádou kožních, slizničních, očních aviscerálních projevů (viz tab. 2).

Laboratorní azobrazovací diagnostické metody

Klaboratornímu průkazu vyvolávající infekce slouží metody přímé ametody nepřímé.

Přímými metodami prokazujeme agens nebo jeho součásti, nepřímými metodami odpověď organismu na přítomnost infekčního agens. Vpřípadě krátkodobě probíhající urogenitální infekce lze zjistit vyvolávající agens zmísta primární infekce. Ktomuto účelu je používán vzorek získaný zestěru uretry, cervixu nebo zranní porce moče. Uvedený materiál lze vyšetřit metodou nekultivační za účelem důkazu součástí C. trachomatis. Metodou ligázové řetězové reakce (LCR) lze objevit chlamydiovou DNA ametodou ELISA chlamydiový antigen. Kultivační metoda je používána kprůkazu Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, méně pak prokázání C. trachomatis. Unemocných se zmnožením synoviální tekutiny lze vyšetřit její vzorek metodou LCR adetekovat chlamydiovou DNA přímo vkloubu. Přímý průkaz primární infekce střevní bývá většinou vdobě manifestace ReA již nemožný. Borrelia burgdorferi je prokazatelná vsynoviální membráně, kloubním výpotku nebo vkůži, myokardu, krvi, někdy je však přítomna jen vlikvoru.

Při delším průběhu infekce jsou metody přímého průkazu většinou nepřínosné, aje proto nutno opírat se ovýsledky nepřímých diagnostických metod, respektive oprůkaz protilátek proti vyvolávajícím antigenům. Kdůkazu protilátek uCIA je používána metoda ELISA vkombinaci smetodou mikroimunofluorescenční. Kdůkazu protilátek uenteroartritidy je používána metoda ELISA.

Výsledky nepřímých metod mají omezenou senzitivitu ispecifitu. Omezení specifity je dáno promořeností populace apřítomností těchto protilátek unemocných sjinými diagnózami. Omezení senzitivity je dáno tím, že uněkterých pacientů sReA, zejména včasném stadiu, nelze protilátky prokázat.

Co se týče zobrazovacích metod, rentgenové nálezy postižených kloubů jsou včasném stadiu choroby nespecifické. Kprůkazu časné fáze sakroiliitidy přispívá pozitivní nález na magnetické rezonanci. Vpřípadě chronického průběhu choroby může onemocnění radiologicky připomínat ankylozující spondylitidu.

Terapie

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou zásadními léky používanými vterapii ReA. NSA musí být podávána vplné protizánětlivé dávce minimálně tři měsíce. Léčba je doplňována glukokortikoidy, které se aplikují do postižených kloubů. Má-li onemocnění těžký systémový charakter, jsou podávány iperorálně vdávce 30 až 60 mg denně. Tato úvodní dávka musí být postupně snižována tak, aby celkové podávání glukokortikoidů nepřesáhlo 3 měsíce až 6 měsíců. Pokud artritida přes uvedené postupy trvá, je lékem volby salazopyrin.

Neujasněný je zatím význam antibiotické léčby (ATB). Výsledky studií hodnotících její efekt jsou kontroverzní. Některé výzkumy poukazují na jednoznačně pozitivní účinky dlouhodobé léčby ATB, většina studií však příznivý dopad této léčby na průběh již rozvinuté ReA popírá. Na nedostatečném efektu léčby se podílí jednak odlišná imunitní odpověď geneticky disponovaného jedince, jednak schopnost bakterie přetrvávat vorganismu vmístě primární infekce, vkloubu, ale iv dalších lokalitách (např. vlymfatických uzlinách avkostní dřeni). Bylo například prokázáno, že dlouhodobá léčba ciprofloxacinem nebo ofloxacinem nejen nedokázala eradikovat C. trachomatis zhostitelských buněk in vitro, ale naopak navodila stav bakteriální persistence, která byla charakterizována přítomností kultivace neschopných, ale jinak plně životných bakterií se změněnou antigenní expresí.

Předpokládá se, že jedním zdůvodů selhávání ATB léčby je přechod bakterií do tzv. L formy. Ta spočívá vtom, že bakterie mají nedostatečnou buněčnou stěnu, nebo že bakteriální stěna zcela chybí. Bakterie vL formě jsou uloženy převážně intracelulárně, často unikají imunitní odpovědi organismu ajsou velmi často rezistentní na léčbu ATB. Další příčinou přetrvávání infekce může být vývoj bakteriálních biofilmů, které jsou opět velmi odolné vůči ATB. Sohledem na uvedené nálezy se zdá, že lékem volby by mohl být rifampicin vkombinaci stetracyklinovými ATB či sciprofloxacinem. Rifampicin je schopen nitrobuněčného průniku, funguje na bakteriální biofilmy aje schopen ovlivnit nejen aktivně rostoucí bakterie, ale ibakterie vklidovém stadiu. Úspěšnost kombinované terapie rifampicinem adoxycyklinem podávaným po dobu devíti měsíců dokumentuje zatím jedna studie.

Prognóza

ReA má vevětšině případů příznivý průběh, 60 až 80 % nemocných se do šesti měsíců plně uzdraví. Při novém kontaktu sinfekcí však může dojít krecidivě ReA, zejména uHLA-B27 pozitivních nemocných.



Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky