Léčba obezity přerůstá hranice obezitologie. Co mění v praxi?
Moderní antiobezitika umožňují u vybraných pacientů snížit kardiovaskulární riziko, zpomalit progresi renálního onemocnění nebo zmírnit spánkovou apnoi. Klinickému významu těchto výsledků i novým možnostem v hepatologii se věnovala druhá část setkání Medical Tribune zaměřeného na obezitu. Odborníci přitom zdůrazňovali časnější zahájení léčby i potřebu pokračovat v ní dlouhodobě, podobně jako u hypertenze či dyslipidémie. Debata se týkala také úhrady léků pro vybrané skupiny nemocných a dostupnosti nutriční, pohybové a psychologické péče.
Pokles hmotnosti přibližně o deset až patnáct procent může významně zmírnit některé komplikace obezity. Na setkání Medical Tribune to připomněl jeho odborný garant prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie IKEM, předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP. Klinický blok diskusního odpoledne, které se 24. září uskutečnilo v T. J. Sokol Praha Královské Vinohrady, navázal na prevenci otázkou, co moderní léčba může nabídnout pacientům s již přítomnými komplikacemi.
„Kdybych toto přednášel před dvaceti lety, říkal bych si, že je to sice krásné, ale že o 15 procent při konzervativní léčbě nám pacienti prakticky nikdy nezhubnou. To se nám dnes výrazně mění,“ uvedl Haluzík.
Kardiovaskulární přínos přesahuje pokles hmotnosti
Zlepšení metabolického stavu může podle MUDr. Dity Pichlerové, Ph.D., internistky a obezitoložky, snížit i potřebu další medikace. Zmínila například postupné omezování antihypertenziv. Na její poznámku o širším působení inkretinové léčby navázal prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MBA, FESC, FEFIM, zastupující předseda České asociace preventivní kardiologie. U semaglutidu zdůraznil, že přínos se neomezuje na změnu hmotnosti či laboratorních parametrů, ale zahrnuje i snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.
Studie SUSTAIN-6 hodnotila semaglutid u pacientů s diabetem 2. typu. Do studie SELECT byli naopak zařazeni pacienti bez diabetu, kteří měli nadváhu nebo obezitu a již přítomné kardiovaskulární onemocnění. Při pokračující standardní péči snížil semaglutid oproti placebu relativní riziko hlavního složeného ukazatele o 20 procent. Ten zahrnoval kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozkovou příhodu.
Podle Vrablíka však nelze celý pokles rizika příhod vysvětlit jen tím, že pacienti zhubli, snížil se jim krevní tlak a zlepšily se další rizikové parametry. Tento závěr opíral o mediační analýzy. „Je tam ještě přímé působení na myokard a cévní stěnu,“ doplnil.
Tirzepatid, duální agonista receptorů GIP a GLP-1, nebyl ve studii SURPASS-CVOT porovnáván s placebem, ale s dulaglutidem. „Dulaglutid přitom sám o sobě má data na snížení kardiovaskulárních komplikací ze studie REWIND u pacientů s diabetem 2. typu,“ připomněl Haluzík.
Studie SURPASS-CVOT zahrnovala pacienty s diabetem 2. typu a aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním. V hlavním kardiovaskulárním ukazateli prokázala non-inferioritu tirzepatidu vůči dulaglutidu, nikoli statisticky významnou superioritu. Výraznějšího účinku však tirzepatid podle Haluzíka dosáhl při redukci hmotnosti, snižování krevního tlaku a ovlivnění dalších kardiometabolických parametrů.
Renoprotekce i u pacientů bez obezity
Agonisté receptoru GLP-1 mohou zpomalit progresi chronického onemocnění ledvin u pacientů s diabetem 2. typu. Na data zejména u nemocných s albuminurií upozornil v předtočeném videovstupu prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM. Podle něj je renální postižení důvodem k této léčbě i u diabetiků, kteří obezitu nemají.
U těchto nemocných Viklický doporučil využívat vedle agonistů GLP-1 také inhibitory systému renin–angiotensin, glifloziny a nesteroidní antagonisty mineralokortikoidního receptoru. „Máme tedy čtyři pilíře a u pacientů s diabetem 2. typu by měly být použity, pokud je pacient toleruje,“ zdůraznil. U pacientů bez diabetu ale v době setkání považoval závěry o renoprotektivním účinku agonistů GLP-1 za předčasné a upozornil na pokračující výzkum.
U spánkové apnoe léčit také obezitu
Přetlaková léčba podle prof. MUDr. Jana Poláka, Ph.D., MBA, vedoucího lékaře Centra spánkové medicíny AKESO v Berouně, účinně odstraňuje respirační události. Její úspěch ale neznamená, že jsou vyřešeny všechny zdravotní problémy nemocného. „Pacienti ale zůstávají obézní, přetrvává u nich zánětlivý a endokrinní rizikový profil a další rizikové faktory, které přetlaková léčba neovlivňuje,“ upozornil.
Možnost farmakologicky ovlivnit i závažnost apnoe zkoumal program SURMOUNT-OSA u pacientů s obezitou. Tirzepatid byl porovnáván s placebem ve dvou skupinách. V jedné pacienti přetlakovou léčbu neměli, ve druhé již používali CPAP. Podle Polákova shrnutí se při léčbě tirzepatidem index apnoí a hypopnoí (AHI) za 52 týdnů snížil přibližně na polovinu výchozí hodnoty.
Indikace inkretinové léčby a sledování interních komorbidit však nemusejí být běžnou součástí práce všech lékařů ve spánkové medicíně. Polák připomněl, že se jí věnují také neurologové, ORL lékaři, psychiatři či pneumologové. „Asi tedy budeme i nadále hodně odkázáni na mezioborovou spolupráci, ať už s praktickými lékaři, nebo s kardiology,“ vysvětlil.
Praktik přitom nemusí při podezření na apnoi zůstat jen u odeslání do specializované ambulance. Na možnost základní přístrojové detekce upozornil MUDr. Igor Karen, náměstek ministra zdravotnictví a praktický lékař. „Toto vyšetření je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, základní detekci tedy může provádět i všeobecný praktický lékař pomocí příslušného přístrojového vybavení a nasmlouvaného výkonu se zdravotními pojišťovnami,“ uvedl.
Jaterní postižení hledat i mimo hepatologii
Pacienti s hypertenzí, dyslipidémií nebo diabetem mohou mít současně progresivní jaterní onemocnění. Zvláštní pozornost podle doc. MUDr. Václava Šmída, Ph.D., člena výboru České hepatologické společnosti ČLS JEP, vyžadují nemocní se steatohepatitidou, u nichž může onemocnění postupovat až k cirhóze. „A co samozřejmě nejvíce zajímá nás hepatology, je, aby z jater zmizel mikroskopický zánět. To vede k utlumení aktivity buněk, které produkují vazivo,“ vysvětlil.
Za slibný přípravek v tomto směru označil survodutid, duálního agonistu receptorů pro GLP-1 a glukagon. V době setkání šlo o experimentální léčivo, které jeho pracoviště zkoušelo ve fázi III u pacientů s progresivním jaterním onemocněním a fibrózou.
Rizikové pacienty na Šmídově pracovišti vyšetřují také v rámci projektu GRIP on MASH, který hledá vhodné neinvazivní postupy pro jejich identifikaci. V tomto souboru pacientů s metabolickými riziky mělo podle předběžných údajů přibližně 70 procent nějakou formu metabolicky asociovaného steatotického onemocnění jater (MASLD) a asi pět procent velmi pokročilou fibrózu až cirhózu. Steatózu nacházeli i u nemocných s BMI pod 27 kg/m².
Pacienty do projektu kolegů ve Všeobecné fakultní nemocnici odesílá také Vrablík. „Jinak vyšetření jaterní biochemie patří k našemu běžnému standardu, stejně jako posuzování pravděpodobnosti jaterní fibrózy pomocí parametru FIB-4, který nám díky aktivitě kolegů ze IV. interní kliniky naše laboratoře už automaticky počítají,“ popsal.
V Centru léčby obezity v Motole podle Pichlerové každý pacient absolvuje vedle jaterních testů také sonografii a elastografii. „Když pacienti na elastografii vidí, jak se nález zobrazuje, a sonografista jim k tomu přidá slovní komentář, může je to velmi dobře motivovat k redukci hmotnosti, respektive i k léčbě agonisty GLP-1, když známe jejich další účinky,“ uvedla. Možnost takto rozsáhlého vyšetřování ovšem spojila se zázemím fakultního pracoviště.
Šmíd v této souvislosti připomněl, že úhrada jaterní elastografie již zahrnuje i jiné metody než tranzientní elastografii. „To zase zvyšuje šanci, že elastografii bude možné provádět i na běžném modernějším ultrazvukovém přístroji, nejenom ve velkých centrových nemocnicích,“ doplnil.
V primární péči může být podle Karena podnětem k došetření už mírná elevace jaterních testů u pacienta s diabetem a obezitou. Sonograficky potvrzenou steatózu považuje za další důvod intenzivně pracovat na redukci hmotnosti a podle potřeby využít farmakoterapii. Motivaci pacienta pak může podpořit i zlepšení laboratorních výsledků při dalších kontrolách. Karen zmínil také možnost omezit při poklesu hmotnosti antihypertenzní medikaci, od vysazování statinů však tento postup výslovně odlišil.
Nečekat na vyšší stupně obezity
Kandidátem k časné léčbě je podle Vrablíka už pacient s nadváhou a dalšími rizikovými faktory. Pichlerová tento přístup podpořila odkazem na longitudinální studie, podle nichž se prediabetes, hypertenze, dyslipidémie či spánková apnoe objevují už ve fázi nadváhy. „Je proto nesmírně důležité zasáhnout co nejdříve – medikací, nutričněterapeutickou intervencí, fyzioterapií a dalšími opatřeními. Nečekat, až se pacienti překlopí do vyšších stupňů obezity. Pak už máme ruce trochu svázané,“ zdůraznila.
Lékař má podle Haluzíka před nasazením léčby pacienta vyšetřit a zhodnotit jeho komorbidity i riziko nežádoucích účinků. U seniorů doporučil zohlednit biologický věk a riziko sarkopenie, dávky zvyšovat opatrněji a případně je ponechat nižší než u pacientů středního věku. Varoval také před pořizováním přípravků mimo lékařskou péči a bez splnění indikačních kritérií.
Léčbu potřebují i ti, kteří si ji nemohou dovolit
Obezita je podle Haluzíka do značné míry sociálně podmíněna. „Pacienti, kteří by léčbu potřebovali nejvíce, často nemají prostředky na to, aby si ji mohli sami hradit,“ upozornil. Indikační kritéria by přitom podle jeho odhadu splňovalo asi 2,5 milionu dospělých v Česku. Případnou úhradu proto spojoval s přesným vymezením pacientů, u nichž lze očekávat výrazné ovlivnění závažných komplikací.
Přednost by podle něj měli mít například nemocní s vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo kandidáti transplantace, kteří kvůli vysokému BMI nemohou výkon podstoupit. V hepatologii by Šmíd z hlediska nákladové efektivity upřednostnil pacienty s progresivním onemocněním. Vedle dospělých nemocných označil Haluzík za prioritní skupinu adolescenty s těžkou obezitou. Karen podpořil zaměření na věk 12 až 18 let, aby tito pacienti nevstupovali do dospělosti s dalšími komorbiditami.
Jak zdůraznil Ing. Miroslav Jankůj, Ph.D., náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, z pohledu zdravotní pojišťovny je při úvahách o případné úhradě zásadní dopad do rozpočtu. „Souhlasil bych s panem profesorem, že potřebujeme vydefinovat skupiny pacientů, které léčbu nejvíce potřebují, a u nich začít,“ uvedl. Pro přesnější odhad jejich počtu však podle něj v době setkání chyběla dostatečně podrobná data.
Program VZP PLUS poskytoval podle Jankůje alespoň orientační představu o rozsahu rizikové populace, nikoli však o počtu pacientů vhodných k hrazené léčbě. Mezi pacienty, kteří absolvovali preventivní prohlídku u všeobecného praktického lékaře, bylo 36 procent označeno jako osoby s kardiovaskulárním rizikem a BMI vyšším než 25 kg/m². Podrobnější členění očekával od konkrétních hodnot naměřených jednotlivým pacientům a sbíraných ÚZIS. Význam těchto údajů zdůraznil také Karen, který vedle výšky a hmotnosti připomněl obvod pasu v kombinaci s krevním tlakem a laboratorními výsledky pro posouzení metabolického rizika.
Vedle počtu potenciálně léčených pacientů je podle Jankůje nutné posoudit efektivitu léčby a její přidanou hodnotu ve vztahu k nákladům. Tuto úlohu přisuzoval SÚKL. „Jen se trochu obávám, že nebude možné dostatečně postihnout dlouhodobý horizont a to, co léčba může nebo nemusí systému přinést v delším období,“ dodal.
U adolescentů zůstávala otevřená také návaznost případné úhrady po dosažení dospělosti. „Třeba co uděláme s adolescenty, až jim bude 18 let? Budeme v léčbě pokračovat? Podle mě bychom měli,“ připomněl Haluzík.
Léčba nekončí poklesem hmotnosti
Po vysazení léků se podle Haluzíka vytrácí účinek na hlad, sytost a chuťové preference a hmotnost může znovu stoupat. Farmakoterapii proto nepovažuje za intervenci na několik měsíců. V první linii dlouhodobé péče počítá s praktickými lékaři. „Musejí ale mít možnost pacienta v rámci svých časových možností rychle edukovat, případně mu předepsat lék, a zároveň ho poslat například k nutričnímu terapeutovi nebo v ideálním případě také k fyzioterapeutovi,“ vysvětlil.
Dostupnost těchto služeb, včetně psychologické péče, však podle něj omezují i přímé platby pacientů. K diskusi proto předložil možnost jejich alespoň částečné úhrady ze zdravotního pojištění. Síť podpůrných pracovišť řešil připravovaný obezitologický plán, který měl také motivovat další lékaře, aby se léčbě obezity věnovali. Jejich zapojení podle Haluzíka komplikuje skutečnost, že obezitologie není samostatným oborem. Mezi možnými opatřeními uvedl nové výkony a u části osobních konzultací také využití telemedicíny.
V pohybové části péče vidí prostor pro spolupráci se Sokolem. Připravovaný projekt by pacientům s nadváhou a obezitou nabídl vhodné cvičení, cvičitelé však potřebují vědět, jak k nim přistupovat. „Sama mám zkušenost s lidmi s nadváhou nebo obezitou, že je na začátku velmi těžké je k pohybu přesvědčit, protože benefit většinou přichází až později,“ uvedla Bc. Kateřina Machů, náčelnice České obce sokolské, která klinický blok otevřela ukázkou speciálně upravených cviků pro lidi s nadváhou či obezitou.
Jankůj připomněl, že pozornost věnovaná novým lékům nesmí zastínit primární prevenci. Pichlerová obrátila pozornost k pacientům, jejichž farmakoterapii část veřejnosti odsuzuje jako zkratku, podvod či berličku. „My jako lékaři a odborníci proto musíme pracovat také na tom, abychom antiobezitika jako taková destigmatizovali. To je podle mě jeden z našich dalších úkolů,“ uvedla.
Budoucnost léčby Haluzík spojuje s kombinováním více mechanismů účinku v jedné injekci. „Myslím si, že za deset let už nikdo nebude pochybovat o tom, že obezita, a možná už i nadváha s komplikacemi, má být léčena farmakoterapií, stejně jako jsme to přijali u hypertenze, dyslipidémie a dalších chronických onemocnění,“ uvedl. Očekává také účinnější a levnější přípravky i přesnější údaje o úsporách dosažených včasnou léčbou, které by usnadnily rozhodování plátců.
Širší nabídka kombinovaných agonistů by podle něj umožnila více přizpůsobit léčbu konkrétnímu nemocnému. Vedle účinku na komorbidity by při jejím hodnocení mělo dostávat větší váhu zachování svalové hmoty a to, jak se pacient cítí. Vrablík na tento výhled navázal ještě širším cílem. V možnosti současně ovlivnit několik zdravotních problémů vidí budoucí uplatnění těchto přípravků přesahující samotnou léčbu obezity. „Budeme především prodlužovat období, po které lidé zůstávají zdraví,“ shrnul svou představu.