Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 28. říjen 2020 | Dnes je Státní svátek
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Klinické charakteristiky a farmakoterapie nemocných s arteriální hypertenzí v ČR v roce 2019 – výsledky průřezového průzkumu

Klinické charakteristiky a farmakoterapie nemocných s arteriální hypertenzí v ČR v roce 2019 – výsledky průřezového průzkumu

Medicína po promoci 02/2020
22.05.2020 13:35
Zdroj: MT
Autor: Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC

SOUHRN

V průběhu roku 2019 byl proveden průřezový průzkum u 1 145 ambulantních pacientů léčených farmakologicky pro arteriální hypertenzi. Výsledky tohoto průzkumu dokumentují aktuální klinický obraz nemocných s arteriální hypertenzí a přinášejí analýzu antihypertenzní farmakoterapie. Nemocní mají vysoké kardiovaskulární riziko – kromě hypertenze mají dvě třetiny z nich také dyslipidemii, třetina trpí diabetem a takřka polovina z nich má pozitivní rodinnou anamnézu předčasné manifestace aterosklerózy. Polovina hypertoniků v našem průzkumu má současně prokázanou chronickou ischemickou chorobu srdeční. Kontrola hypertenze je nedostatečná, 64 % nemocných nedosahuje cílové hodnoty TK ≤ 140/90 mm Hg. Nedostatečné je také používání fixních kombinací antihypertenziv – jen 38 %.

Klíčová slova: arteriální hypertenze · antihypertenziva · farmakoterapie · fixní lékové kombinace


SUMMARY

Cross‑sectional survey in 1145 ambulatory patients with arterial hypertension was performed in 2019. The results of this survey document actual clinical pattern of patients with arterial hypertension and bring analysis of their antihypertensive pharmacotherapy. The patients have high cardiovascular risk – beside hypertension, 2/3 of them have also dyslipidaemia, 1/3 of them suffer diabetes mellitus and almost half of them have positive history of premature atherosclerosis. Half of the hypertensive patients in our survey simultaneously have documented chronic coronary artery disease as a comorbidity. Hypertension control is insufficient; 64 % of the patients do not reach the target blood pressure value of ≤140/90 mm Hg. The use of fixed drug combinations is also insufficient – only 38 %.

Key words: arterial hypertension · antihypertensive drugs · pharmacotherapy · fixed drug combinations


ÚVOD

Arteriální (esenciální nebo také primární) hypertenze představuje nejčastější chronické onemocnění, nejenom kardiovaskulární. Podle kvalifikovaných odhadů jí trpí v České republice přibližně 40 % dospělé populace, což v absolutních číslech představuje kolem dvou milionů nemocných. Prevalence hypertenze strmě stoupá v závislosti na věku a ve všech věkových kategoriích je významně vyšší u mužů. Podle studie Czech post‑MONICA dosahuje ve věkové kategorii 55–64 let u žen 57,4 %, u mužů dokonce 72,1 %1 a ve vyšším věku se neustále prudce zvyšuje.

Hypertenze představuje jeden z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy a jí způsobených onemocnění, tj. ischemické choroby srdeční (ICHS), cerebrovaskulární ischemické choroby (iCMP) a ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Arteriální hypertenze se v populaci často vyskytuje společně s dalšími hlavními rizikovými faktory aterosklerózy, zejména s dyslipidemií, diabetes mellitus a nikotinismem. Sdružení rizikových faktorů pak kardiovaskulární riziko hypertoniků mnohonásobně zvyšuje.

O naprostou většinu nemocných s arteriální hypertenzí se u nás starají praktičtí lékaři pro dospělé. U nemocných s těžkou hypertenzí, rezistentní hypertenzí, při komplikacích hypertenze nebo u nemocných se závažnými komorbiditami pak spolupracují se specialisty, nejčastěji s internisty, kardiology a diabetology, nebo takové nemocné specialistům předávají ke sledování.

Léčba nemocných s arteriální hypertenzí se dynamicky mění. Přibývá nemocných, kteří jsou léčeni farmakologicky, mění se spektrum používaných antihypertenziv, zvyšuje se také počet nemocných s kombinační antihypertenzní léčbou včetně fixních lékových kombinací.

Průřezový průzkum z roku 2019, jehož výsledky předkládáme, ilustruje aktuální každodenní klinickou praxi péče o hypertoniky a umožňuje užitečné srovnání, jak se tato péče mění v čase.


METODIKA

Průzkum byl proveden v roce 2019 a navazoval na podobný průzkum klinických charakteristik a farmakoterapie nemocných s chronickou ICHS z roku 2018.2 Současného průzkumu se zúčastnilo 120 ambulantních lékařů, mezi nimiž naprosto převažovali praktičtí lékaři pro dospělé (65 %), následováni internisty (18 %), kardiology (15 %) a diabetology (2 %). Zařazeno bylo 1 145 ambulantních nemocných s farmakologicky léčenou arteriální hypertenzí, ať již samotnou, nebo u zhruba poloviny nemocných s jednoznačně dokumentovanou chronickou ICHS. Každý participující lékař zařadil v předem definovaném období minimálně šesti týdnů v lednu až květnu 2019 celkem 10 konsekutivních nemocných. Vylučovací kritéria nebyla žádná. Po logistické stránce průzkum zajišťovala společnost Servier. Výsledky zpracovala metodami deskriptivní statistiky RNDr. Věra Lánská z Oddělení lékařské statistiky IKEM Praha.


VÝSLEDKY

Do průzkumu ambulantních nemocných s arteriální hypertenzí bylo zařazeno 1 145 nemocných, 545 z nich mělo samotnou hypertenzi (47,6 %) a 600 mělo kromě hypertenze také dokumentovanou chronickou ICHS (52,4 %). Jejich průměrný věk byl 66,6 ± 12,9 roku. Mužů bylo 58 % a žen 42 %.


Rizikový profil nemocných (graf 1)

Jak vyplývá ze zařazovacího kritéria, měli všichni nemocní farmakologicky léčenou arteriální hypertenzi. Jejich průměrná hodnota systolického krevního tlaku (TK) při léčbě byla 142,9 ± 17,0 mm Hg a diastolického TK 84,0 ± 11,0 mm Hg. Jejich průměrná klidová srdeční frekvence byla 82 ± 13 min–1, tedy relativně vysoká, a průměrná hodnota ejekční frakce levé komory byla 0,51 ± 0,12, tedy naopak při dolní hranici rozmezí normálních hodnot. Hodnota ejekční frakce byla u naprosté většiny nemocných stanovena echokardiograficky.

Prevalence ostatních hlavních rizikových faktorů aterosklerózy byla ve studovaném souboru vysoká. Nejčastější další ovlivnitelný rizikový faktor představovala dyslipidemie, která byla přítomna u 65 % nemocných. Všichni nemocní s dyslipidemií byli léčeni farmakologicky hypolipidemiky. Diabetes mellitus (DM) byl dokumentován u 38 % nemocných, v naprosté většině případů se jednalo o DM 2. typu (97 %), jen 3 % nemocných měla DM 1. typu. Z pacientů trpících DM bylo 73 % léčeno různými perorálními antidiabetiky, 9 % dostávalo inzulin a u 18 % z nich se jednalo o lehký DM, léčený pouze diabetickou dietou. Aktivních kuřáků bylo ve studovaném souboru 27 %, bývalých kuřáků pak 22 %. Pozitivní rodinná anamnéza, která byla definována jako manifestace kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotické etiologie u přímých příbuzných mužského pohlaví ve věku méně než 55 let a u ženského pohlaví ve věku méně než 65 let, byla zjištěna u 48 % nemocných.

Jak již bylo uvedeno výše, zhruba polovina sledovaných hypertoniků (52,4 %) měla jako závažnou komorbiditu chronickou ICHS. Nejčastěji se jednalo o nemocné po prodělaném infarktu myokardu (43 %), zhruba u poloviny z nich se jednalo o STEMI (infarkt myokardu s elevacemi ST úseku) a u druhé poloviny o NSTEMI (infarkt myokardu bez elevací ST úseku). Katetrizační koronární revaskularizaci (PCI) prodělalo 32 % pacientů a chirurgickou revaskularizaci (CABG) 8 % nemocných, další 4 % pacientů pak byla jak po PCI, tak i po CABG. Systolickou dysfunkci levé srdeční komory, definovanou hodnotou ejekční frakce < 0,40, mělo 6 % nemocných s chronickou ICHS.


Rozbor farmakoterapie

Průměrný počet antihypertenzních léků, které nemocní pravidelně užívali, byl 2,25 ± 1,2; průměrný počet všech pravidelně užívaných léků (včetně hypolipidemik, antidiabetik a léků pro sekundární prevenci ICHS) byl 4,76 ± 3,0 (graf 2).

V následující analýze jsme se zaměřili na antihypertenziva, zejména blokátory renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému (RAAS; inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II), betablokátory, blokátory kalciových kanálů, diuretika včetně blokátorů mineralokortikoidních receptorů a ostatní antihypertenziva s vědomím, že jednotlivé skupiny léků mohou mít i jiné indikace, např. sekundární prevence ICHS, léčba srdečního selhání aj. Zaměřili jsme se také na fixní kombinace dvou či tří antihypertenziv.

Přehled používaných antihypertenziv podle lékových tříd je uveden v grafu 3. Nejčastěji používanou skupinou antihypertenzních léků byly v našem průzkumu betablokátory, které dostávalo 64 % nemocných. Je však nutné si uvědomit, že zhruba polovina všech hypertoniků měla jako komorbidity různé klinické formy chronické ICHS, nejčastěji to byli nemocní po prodělaném infarktu myokardu. Tito nemocní užívali betablokátory nejenom jako antihypertenziva, ale především jako součást farmakologické sekundární prevence ICHS. Nejčastěji používaným betablokátorem byl v našem průzkumu bisoprolol, který užívalo 43 % nemocných v průměrné denní dávce 4,8 mg, následoval metoprolol (35 % nemocných) v průměrné denní dávce 68,3 mg. Dalšími v pořadí jsou pak nebivolol (11 %) v průměrné denní dávce 4,7 mg a betaxolol (7 %) v průměrné denní dávce 17,4 mg. Používání dalších betablokátorů je u nás celkem zanedbatelné (graf 4).

Druhou nejčastěji užívanou třídou antihypertenziv jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (iACE), které užívalo 45 % hypertoniků. Zdaleka nejčastěji je u nás předepisován perindopril (61 %), podávaný v průměrné denní dávce 6 mg, který je následován ramiprilem (35 %), jehož průměrná denní dávka je shodně 6 mg. Podávání ostatních iACE je u nás zanedbatelné (graf 5).

Diuretika jsou co do frekvence jejich používání v léčbě arteriální hypertenze až na třetím místě. Je jimi léčeno 27 % nemocných. Poněkud překvapivě je u nás nejčastěji používaným diuretikem furosemid, kterým je léčeno 46 % hypertoniků v průměrné denní dávce 44,3 mg. Druhým nejčastěji používaným diuretikem je indapamid (30 %) v průměrné denní dávce 2,5 mg. Na třetím místě je pak blokátor mineralokortikoidních receptorů spironolakton, jenž jsme pro účely této analýzy zařadili mezi diuretika. Užívalo ho 19 % nemocných léčených diuretiky v průměrné denní dávce 25,3 mg. Kdysi u nás naprosto dominantní hydrochlorothiazid dnes užívá jen 5 % hypertoniků v průměrné denní dávce 15,4 mg (graf 6).

Blokátory kalciových kanálů užívalo v našem souboru 19 % hypertoniků. Naprosto dominantní je v této skupině amlodipin, jeho podíl je 66 % a je podáván v průměrné denní dávce 6,3 mg. Je následován lercanidipinem (15 %) v průměrné denní dávce 12,2 mg, nitrendipinem (10 %) v průměrné denní dávce 18,7 mg a verapamilem (4 %) v průměrné denní dávce 196,3 mg. Podíl ostatních blokátorů kalciových kanálů je zanedbatelný (graf 7).

Podíl sartanů na preskripci u hypertoniků je relativně malý. Užívá je 12 % nemocných. Největší podíl na preskripci má u nás telmisartan (54 %), který je podáván v průměrné denní dávce 64,4 mg. Následuje losartan (26 %) s průměrnou denní dávkou 53,9 mg, valsartan (9 %) s průměrnou denní dávkou 125,7 mg a kandesartan (8 %) s průměrnou denní dávkou 18,4 mg (graf 8).

Mezi ostatní antihypertenziva jsou zahrnuta centrálně působící antihypertenziva, alfablokátory a antihypertenziva s komplexními účinky. Podíl všech těchto antihypertenziv na farmakoterapii hypertenze činil 9 %. Nejčastěji se jednalo o následující léky: rilmenidin (46 %) v průměrné denní dávce 1 mg, moxonidin (38 %) v průměrné denní dávce 0,3 mg a urapidil (12 %) v průměrné denní dávce 46,4 mg. Podíl dalších léků z této skupiny byl zanedbatelný (graf 9).

Fixní kombinace antihypertenziv užívalo 39 % nemocných. Nejoblíbenějšími a také nejčastěji předepisovanými fixními dvojkombinacemi u nás jsou ty, jejichž součástí je iACE, především perindopril. Fixní kombinací perindopril + amlodipin bylo léčeno 17,8 % nemocných z těch, kteří užívali jakoukoli fixní kombinaci. Následovala fixní kombinace perindopril + indapamid u 12,8 % a perindopril + bisoprolol u 11,5 % nemocných. Fixní trojkombinace perindopril + amlodipin + indapamid byla podávána 14,2 % hypertoniků. To znamená, že více než polovina hypertoniků (přesně 56,3 %) z těch, kteří užívali jakoukoli fixní kombinaci s jakýmkoli podílem dávek, byla léčena kombinací obsahující perindopril. S výjimkou v ČR oblíbené fixní dvojkombinace diuretik hydrochlorothiazid + amilorid, kterou užívalo necelých 8 % nemocných, byly ostatní fixní kombinace vzácné.

Hypolipidemika užívalo 65 % nemocných. Nejčastěji používaný atorvastatin – u 61,7 % nemocných – s průměrnou dávkou 28,9 mg byl následován rosuvastatinem, který byl podáván v průměrné dávce 21,6 mg u 34,5 % nemocných. Simvastatin dostávalo pouze 2,7 % nemocných, průměrná dávka představovala 21 mg.


DISKUSE

Průřezový průzkum 1 145 ambulantních nemocných, kteří jsou léčeni pro arteriální hypertenzi, má sice řadu limitací, nicméně i přes tyto limitace přinesl celou řadu zajímavých a užitečných zjištění. Průzkum celkem reálně odráží, kdo se o nemocné s arteriální hypertenzí v České republice stará. V naprosté většině to jsou praktičtí lékaři pro dospělé, v případě potřeby ve spolupráci se specialisty, zejména internisty a kardiology.

Hlavní limitací rozboru antihypertenzní farmakoterapie je fakt, že jsme nezjišťovali indikace, pro které byla jednotlivá antihypertenziva nasazena. Vzhledem k vysoké prevalenci chronických forem ICHS, zejména pak prodělaného infarktu myokardu, užívala řada nemocných některá antihypertenziva také jako součást sekundární farmakologické prevence ICHS a/nebo jako léky na chronické srdeční selhání. To se týká především betablokátorů a je to také velmi pravděpodobným vysvětlením toho, proč jsou v našem průzkumu betablokátory nejčastěji užívanou třídou antihypertenziv.

Závažným zjištěním nepochybně je, že hypertonici zařazení do průzkumu mají vysoké kardiovaskulární riziko. Kromě arteriální hypertenze trpí dvě třetiny nemocných také dyslipidemií, více než třetina má diabetes mellitus a takřka polovina pozitivní anamnézu předčasné manifestace aterosklerózy. Polovina nemocných v námi studovaném souboru již měla manifestní chronickou ICHS, nejčastěji se jednalo o prodělaný infarkt myokardu. Vysoká prevalence chronické ICHS v našem souboru nepochybně významně modifikovala výběr antihypertenzních léků, jak již bylo zmíněno výše.

Všichni hypertonici v našem souboru byli léčeni farmakologicky. V průměru užívali 2,25 ± 1,3 antihypertenzních léků. Přesto takřka dvě třetiny hypertoniků (64 %) nedosáhly cílové hodnoty TK ≤ 140/90 mm Hg, která je doporučena jak českými,3 tak i evropskými4 guidelines. Z celého souboru mělo v léčbě zařazenu kombinaci betablokátor a inhibitor RAAS 40,2 % hypertoniků, a přitom u 61,7 % nebylo dosaženo kontroly TK. U hypertoniků užívajících betablokátory byla v 59 % případů tepová frekvence vyšší než 80 tepů/min. U hypertoniků, kteří měli zároveň ICHS v anamnéze, byla tepová frekvence převyšující 80 tepů/min zjištěna ve 47 % případů.

V podobně koncipovaném průzkumu EPIcontrol z roku 2016 byla kontrola hypertenze v české populaci srovnatelná. Hodnoty TK < 140/90 mm Hg bylo v tomto průzkumu dosaženo častěji u žen (37 %) než u mužů (32 %).5

Nedostatečná kontrola hypertenze tedy stále zůstává zásadním problémem. Jednou z příčin neuspokojivého stavu kontroly hypertenze u nás je nepochybně málo agresivní antihypertenzní léčba. Podle nedávno publikovaných výsledků průzkumu Czech post‑MONICA je u nás 33,8 % mužů a 43 % žen stále léčeno pouze monoterapií.4 Výsledky velkých klinických studií přitom jasně ukazují, že 80 % hypertoniků potřebuje k dosažení cílových hodnot TK kombinační léčbu.

Jednou z cest ke zvýšení kontroly hypertenze je využívání fixních kombinací antihypertenziv, jak ostatně doporučují i poslední oficiální česká i evropská guidelines pro diagnostiku a léčbu hypertenze. 3,4 Fixní kombinace totiž na jedné straně snižují počet užívaných tablet a tím zlepšují compliance nemocných k léčbě a na druhé straně, zejména v případě fixních trojkombinací, vedou k lepší kontrole hypertenze ve srovnání s volnými kombinacemi jednotlivých antihypertenziv. Také pro sekundárně preventivní léky, jako je např. betablokátor a inhibitor ACE, máme možnost zvolit pro usnadnění léčby a zlepšení compliance nemocných fixní kombinaci. Rovněž u hypertoniků s nedostatečnou kontrolou krevního tlaku a tepové frekvence lze s výhodou využít tuto fixní kombinaci.

Chronickým problémem je nízké dávkování většiny antihypertenziv, které zdaleka nedosahuje dávek doporučovaných v guidelines. Asi nejkřiklavějším příkladem jsou betablokátory. Doporučovaná denní dávka metoprololu je 200 mg, průměrná denní dávka zjištěná v současném průzkumu je však jen 68,3 mg. Pro bisoprolol je doporučená denní dávka 10 mg, ale v průzkumu byla zjištěna dávka méně než poloviční – jen 4,8 mg. A tak bychom mohli pokračovat i s jinými lékovými skupinami. Úplně stejný problém jsme dokumentovali v loňském roce v podobném průzkumu farmakoterapie nemocných s chronickou ICHS.2 Možné příčiny nedostatečného dávkování léků při léčbě chronických chorob jsme tehdy diskutovali, zůstávají stejné i v současném průzkumu.


LITERATURA

1. Cífková R, Bruthans J, Wolfhart P, et al. Prevalence hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci v letech 2015–2018. Studie Czech post‑MONICA. Cor Vasa 2020;62:6–15.

2. Hradec J. Klinické charakteristiky a farmakoterapie nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční v České republice v roce 2018 – výsledky průřezového průzkumu. Medicína po promoci 2019;20:225–231.

3. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Vnitř Lék 2018;64:771–796.

4. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of the arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2018;36:2284–2309.

5. Widimský J jr. EPIcontrol: Průřezový průzkum mapování úspěšnosti dosahování cílových hodnot krevního tlaku u hypertoniků v České republice. Acta medicinae 2016;5:66–67.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky